I.

ASPEK KEPESERTAAN
1. Jumlah Peserta JKN yang terdaftar di FKTP :
Jumlah Peserta JKN yang terdaftar di FKTP
Tahun 2018 Tahun 2019 Tahun 2020 Tahun 2021
PBI Non PBI Non PBI Non PBI Non
PBI PBI PBI PBI

Total 10220 8443

*Data Peserta PBI dan Peserta Non PBI  data dari Kantor BPJS Kesehatan dan/atau
dinas Kesehatan
2. Apakah FKTP mempunyai data peserta terdaftar di FKTP
a. Ya, bagaimana mekanisme memperoleh data tersebut :
b. Belum, alasannya
III. PENERAPANNYA KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN
a. Perjanjian Kerjasama
1. Penerapannya MoU Kapitasi Komitmen Pelayanan telah dituangkan dalam Perjanjian
Kerjasama
a. Ya, Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan telah dituangkan dalam Perjanjian
Kerjasama
b. Belum, alasan :
2. Perjanjian Kerjasama dilaksanakan oleh
a. FKTP dan BPJS Kesehatan
b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan BPJS Kesehatan
3. Masukan FKTP untuk Perjanjian Kerjasama dengan BPJS Kesehatan
(1) ................................
(2) ................................
b. Angka Kontak
1. Nilai Pencapaian Angka Kontak tahun 2019
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Jumlah 1812 1782 1680 1587 1359 993 1457 1457 1689 1748 1469 1591
Kunjungan
Sakit
Jumlah 123 - - 17 - - - - 193 147 35 555
Kunjungan
Sehat
Angka 44,95 40,97 37,26 36,76 30,52 26,87 32,35 45,05 42,48 45,33 23,87 22,47
Kontak
2. Jenis pelayanan dalam pencapaian angka kontak yang dilakukan FKTP
(a) Kunjungan Sehat, meliputi
1. Konsultasi Gizi
2. Perkesmas
3. Kegiatan PTM di Posbindu
(b) Kunjungan Sakit, meliputi
1. Hipertensi
2. Diabitus Militus
3. Kendala dalam pencapaian angka kontak
1. Kurangnya petugas piker
c. Rasio peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)
1. Nilai Pencapaian RPPB Tahun 2019
Jan Feb Mar Apr Mei Ju Juli Ags Sep Okt Nov Des
ni t t
Jumlah 125 125 130 130 130 13 130 130 130 130 130 130
Peserta 0
Prolanis
yang
terdaftar
di FKTP
 Jumlah 91 89 75 96 66 - 84 87 87 80 75 76
peserta
Prolanis
yang
rutin
berkunju
ng
RPPB 62,6 61,5 49,0 70,4 53,7 5,3 65,6 75,1 75,1 65,6 51,6 51,7
7 9 1 5 9 4 7 9 9 7 2 6
2. Aktifitas Prolanis yang dilaksanakan di FKTP adalah
(1) Edukasi
(2) Senam
(3) Pemeriksaan Laborat
3. Kendala dalam pencapaian RPPB adalah
(1) Birokrasi terlalu rumit, karena pasien harus mendapat rekomendasi dari rumah
sakit
4. Kendala Obat Prolanis
(1) Pendistribusian obat dari apotek daerah mepet dengan waktu pertemuan
d. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
1. Pencapaian RRNS tahun 2019
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Jumlah 224 235 269 284 282 283 304 263 265 303 280 231
Seluruh
Rujukan
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Rujukan
Non
Spesialistik
RRNS 0,75 0,00 0,37 0,00 0,75 0 3,6 18,5 3,05 23, 23,2 0,0
7 6 25 5 0
2. Peer Review
(a) Jumlah jenis penyakit Kasus Non Spesialistik yang menjadi dasar perhitungan
rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik berdasarkan hasil kesepakatan dari
kegiatan Peer Rewiew (................kasus/Diagnostik)
(b) Jumlah jenis penyakit Kasus Non Spesialistik yang TIDAK menjadi dasar
perhitungan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik berdasarkan hasil
kesepakatan dari kegiatan Peer Rewiew (.........................kasus/Diagnostik)
No 10 besar Jenis Penyakit
1
2
3
4
dst

3. Kendala dalam Pencapaian RRNS

(1) ............................

e. Indikator tambahan dalam Komitmen Pelayanan

1. Pencapaian Indikator Tambahan dalam Komitmen pelayanan berupa Kegiatan
Kunjungan Rumah dengan Pendekatan Keluarga Tahun 2019
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
Jumlah
Keluarga
yang
dikunjungi
(baik
peserta
JKN dan
Non JKN)
Jumlah
Keluarga
(KK)
dalam
wilayah
kerja
puskesmas
RKR
(Rasio
Kunjungan
Rumah)

2. Kendala dalam pelaksanaan RKR

(1) ........................
(2) Dst

f. Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan Tahun 2019

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
% 95% 95% 95% 95% 95% 92,5 92,5 95 95% 90% 90% 90%
pembayar % % %
an KBKP
Penyesuai 5.550 5.550 5.550 5.550 5.550 5.550 5.550 5.550 5.550 5.550 5.550 5.550
an
kapitasi
Per orang
Perbulan
(Rp)
a. Apakah FKTP dapat mengetahui capaian indikator KBKP pada Bulan berjalan
- Ya
Jika Iya, perhitungan dilakukan dengan cara (manual/aplikasi) *Pilih salah satu ?
Apakah hasil perhitungan sama dengan perhitungan BPJS Kesehatan
- Belum
Kendala yang dialami :
b. Masukan FKTP untuk Penerapan Pembayaran KBKP
(1) ..................
(2) Dst

g. Program Rujuk Balik (PRB)

1. Apakah ada pelayanan Program Rujuk Balik (PBR) di FKTP
a. Ada / Tidak *Pilih salah satu
2. Mekanisme pelayanan peserta penderita penyakit kronis : ........................
3. Permasalahan dalam Pelayanan Program Rujuk Balik (PBR)
..........................................
II. KAPITASI DAN PEMANFAATANNYA
Penerimaan Kapitasi dan Non Kapitasi th 2019
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nop Des
t
Ka 143.6 143.0 141.8 141.6 142.5 142.2 138.4 135.2 132.8 132.0 138.3 133.8
pita 34.30 87.10 38.80 90.60 62.70 94.80 08.45 09.10 89.20 78.90 44.85 63.30
si 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No 39.24 205.1 12.52 85.71 - 35.42 - 18.20 - 57.40 1.280 101.5
n 5.400 98.80 5.000 0.000 0.000 0.000 0.000 .000 59.00
Ka 0 0
pita
si
Ju 182.8 348.2 154.3 227.4 142.5 177.7 138.4 153.4 132.8 189.4 139.6 235.4
mla 79.70 85.90 63.80 00.60 65.70 14.80 08.45 09.10 89.20 78.90 24.85 22.30
h 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SILPA tahun 2019 : Rp. 176.948.969

Alasan ada SILPA 2019 : Keterlambatan turunnya Perbub tentang BLUD menjelang
akhir tahun 2019

a. Pemanfaatan Kapitasi
 Prosentase Pemanfataan Kapitasi : (sesuai Peraturan Bupati/Walikota No.:............ tanggal
................)
- Jasa Pelayanan : 50%
- Belanja Operasional : 50%
o Obat :
o Bahan Habis Pakai
o Alat Kesehatan
o Lainnya

Realisasi
Jasa Obat BHP Alkes Lainnya Total
pelayanan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Kendala dalam pemanfaatan :

a. Jasa pelayanan tidak ada
b. Obat tidak ada
c. BHP tidak ada
d. Alkes tidak ada
e. Lainya tidak ada

V. SISTEM INFORMASI
1. Adakah kendala dalam mengoperasionalkan sistem P Care ?
Jelaskan : Ada, Kurang disiplinnya petugas P care di masing-masing unit, Kadang listrik
mati dan internet error
2. Apakah Instansi anda menggunakan Aplikasi Pelaporan (input Data Pelayanan) selain P
Care (Iya/Tidak) *Pilih salah satu
a. Jika Iya, sebutkan nama aplikasi yang digunakan ? adakah kendala dalam
mengoperasionalkan Simda, Simpok, Sirrup, Sippeda, Laphar, Simantap, Simpus,
SIP, STP, Anjab, Djb Online, E-Cuti, Simpeg, SKP.
b. Apakah sudah di bridging dengan P Care ? (Iya/Tidak) *Pilih salah satu
3. Apakah ada kwajiban untuk melakukan pelaporan Program JKN ke Dinas Kesehatan ?
(Ada/Tidak) *Pilih salah satu
Jika Ada , apakah rutin setiap bulan ? dengan menggunakan format apa ? Jelaskan
Ya rutin setiap bulan dengan SPTJ, SP3B, SP2B

V. PERMASALAHAN DAN USULAN

1. Mohon di isi mengenai masalah yang dialami/temukan dalam pelaksanaan JKN terkait
pada :
a. Aspek Kepesertaan :
b. Aspek Pelayanan :
c. Aspek Pembiayaan :
d. Aspek Organisasi dan Manajemen, hubungan kerja dengan BPJS Kesehatan :
e. Aspek Pencatatan dan pelaporan / Sistem Informasi :

2. Usulan : ……………
Kaliwungu , 13 Februari 2020
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas
Kaliwungu

dr. Tri Nur Alis Rahmawati

NIP. 19731027200904 2 001