Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan

Sosialisasi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Terkait Human Immunodefisensi Virus (HIV)
Semarang, 13 November 2019
PENDAHULUAN
 AREA PRIORITAS PROGRAM KESEHATAN

Menurunkan angka kematian ibu (AKI) • Menurunkan angka kematian bayi (AKB)
• Menurunkan prevalensi balita pendek (STUNTING)

KESEHATAN
KESEHATAN IBU
ANAK

PENGENDALIAN PENGENDALIAN
PENYAKIT PENYAKIT TIDAK
MENULAR MENULAR

• Menurunkan prevalensi hipertensi

• Mempertahankan prevalensi obesitas pada 15,4
 Mempertahankan prevalensi HIV-AIDS <0,5 • Menurunkan prevalensi diabetes
 Menurunkan prevalensi Tuberkulosis • Menurunkan prevalensi Kanker
 Menurunkan prevalensi Malaria • Meningkatkan kesehatan Jiwa
 PIS-PK dan SPM
12 Pelayanan Dasar
Indikator
Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 Pelayanan kesehatan balita
Pelayanan kesehatan pada usia
5
pendidikan dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut

8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi

9 Pelayanan kesehatan penderita DM
10 Pelayanan kesehatan ODGJ berat

11 Pelayanan kesehatan orang terduga TBC

Pelayanan kesehatan orang dgn resiko
*) Dapat ditambahkan indikator sesuai masalah lokal
12 terinfeksi virus HIV
 100%

10%
20%
30%
40%
50%
60%
80%
90%

0%
70%
86.66%
88.12%
85.84%
87.18%
80.33%
81.49%
77.45%
80.24%
76.45%
78.73%
74.00%
77.62%
71.76%
75.32%
69.55%
72.72%
70.67%
72.61%
70.29%
72.52%
70.14%
71.95%
69.67%
71.91%
64.01%
69.22%
66.71%
69.14%
62.45%
67.26%
63.84%
66.88%
62.18%
65.46%
62.94%
65.40%
61.31%
64.91%
58.35%
64.15%
62.03%
64.07%
59.47%
61.94%
Sumber: Aplikasi Keluarga Sehat dan Dashboard KS (untuk Prov. DKI Jakarta) Akhir Agustus dan September 2019; Jumlah KK sumber dari e-monev STBM

57.83%
61.48%
57.61%
61.21%
INTERVENSI AWAL NASIONAL

57.79%
59.58%
53.72%
56.73%
51.96%
54.40%
38.50%
49.83%
44.03%
48.95%
TREN PERSENTASE KUNJUNGAN KELUARGA DAN

36.76%
41.00%
59,68%

38.59%
40.97%
27.36%
27.36%
INDONESIA

18.45%
19.47%
17.49%
18.70%
62,49%
AGUSTUS 2019 SEPTEMBER 2019

NASIONAL
 12 INDIKATOR

12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT NASIONAL

Keluarga mempunyai akses sarana air bersih 94.08%

Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 91.60%

Indikator “penderita gangguan
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jiwa mendapatkan pengobatan
88.35%
jamban sehat
dan tidak ditelantarkan “
Balita mendapatkan pematauan pertumbuhan 87.75%
pencapaiannya 3 terbawah dari
Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan 86.69%
12 indikator Keluarga Sehat
Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif 80.72%
(hanya 38,14% penderita gg jiwa
Keluarga mengikuti program Keluarga
Berencana (KB)
51.77%
berat yang mendapatkan
Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN)
50.22%
pengobatan dan tidak
Anggota keluarga tidak ada yang merokok 43.55%
ditelantarkan)
Penderita gangguan jiwa mendapatkan
38.14%
pengobatan dan tidak ditelantarkan
Penderita tuberkulosis paru mendapatkan
36.07%
pengobatan sesuai standar
Penderita hipertensi melakukan pengobatan
24.39%
secara teratur

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sumber: Dashboard Indikator Keluarga Sehat, September2019
 PERAN FKTP DI ERA JKN
PRAKTIK MANDIRI dr/drg
FKTP

GATEKEEPER

Penyelenggara pelayanan kesehatan dasar yang berperan sebagai tulang punggung,

kontak pertama dan PENAPIS RUJUKAN SESUAI DENGAN STANDAR
PELAYANAN

Pengutamaan upaya Tatalaksana penyakit

peningkatan kesehatan, berbasis kompetensi
pencegahan dan (termasuk tatalaksana kasus
pengendalian penyakit Rujuk Balik)
 Mekanisme Puskesmas – UKBM –Keluarga –
Rumah sakit – Sistem rujukan – Puskesmas

Puskesma
PUSKESMAS
s
UKBM: Posyandu, PAUD, UKS,
Pelayanan Poskestren, Upaya Kes Kerja, Posbindu
Upaya Kesehatan
Kesehatan Primer PTM, dll
Berbasis
Masyarakat berbasis
(UKBM) Puskesmas

Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan

Sekunder bertumpu Tertier pada Dinas
pada Dinas Kesehatan Kesehatan Provinsi
Kabupaten dan Rumah dan Rumah Sakit KELUARGA KELUARGA KELUARGA
Sakit Daerah kelas D Kelas B dan A
dan C
 FKTP PROVIDER JKN

Total Peserta JKN

12000

10000
10004 221.334.114
(31 Agustus 2019)
8000
6644 Total FKTP
6000

4000
5247
23.129
(1 September 2019)

2000 1203
31
0

Puskesmas Praktik Mandiri Dokter Klinik Pratama RS D Pratama Praktik Mandiri Dokter
Gigi

Sumber Data: Website BPJS Kesehatan

 ARAH PERUBAHAN
SISTEM RUJUKAN BERBASIS KOMPETENSI FASKES
Kebijakan/
Regulasi
ORGANISASI
PROFESI Fasyankes

 FKTP • SDM
• Sarana Prasarana dan
Kewenangan Klinis Alat Kesehatan
 FKRTL PPK I • Penunjang Diagnosa
PPK II
• Obat-Obat
PPK III

Rujukan Berbasis Kompetensi

Penguatan Kompetensi
Fasyankes dalam Penanganan
Fasyankes
Penyakit
 TOP 10 Diagnosis Peer Review
Tahun 2019

Jumlah FKTP Mampu Jumlah FKTP Tidak Mampu

20,800 20,900 21,000 21,100 21,200 21,300 - 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000 18,000

Acute nasopharyngitis (common cold) 21,272 Presbyopia 15,540

Urinary tract infection 21,170 Myopia 15,301

Tinea Corporis 21,131 Hypermetropia 14,998

Tension-type headache 21,098 Astigamatism 13,541

Tinea Cruris 21,057 Tetanus 10,575

Irritant Contact Dermatitis 21,042

HIV 8,394

Herpesviral infection 21,020

DM 7,285

Tinea Pedis 21,017

DHF 6,759

Tinea Manuum 21,007

Hepatits A 6,354

Tinea Barbae and Tinea Capitis 20,970

Subjective Visual Distrubances 5,640

• Diagnosis non spesialistik yang paling banyak tidak dapat dituntaskan adalah kasus mata 12
Kompetensi Dokter dan Kompetensi FKTP
STANDAR KOMPETENSI KEPMENKES 514/2015
DOKTER INDONESIA TENTANG PPK BAGI
(SKDI) DOKTER DI FKTP

DAFTAR PENYAKIT
PEER REVIEW
BPJS KESEHATAN

DAFTAR PENYAKIT KOMPETENSI FKTP

Draft Keputusan Mentri

 INTEGRASI PROGRAM
Penerapan & Penataan Sistem Rujukan
DINKES DINKES
PROVINSI RUJUKAN KAB/KOTA
UKM
SISRUTE TERSIER

RS RUJUKAN REGIONAL

Klinik
PRATAMA RUJUKAN

Kabupaten/kota
UKM

20
SEKUNDER
RUJUKAN UKM
PRIMER

RS
PUSAT RUJUKAN Puskesmas
PROVINSI
RUJUKAN UKM & UKP
UKP
RS RUJUKAN RS RUJUKAN RUJUKAN UKM

14 RS RUJUKAN
NASIONAL
REGIONAL REGIONAL PRIMER

Dokter
INTEGRASIprogram:
Integrasi
• Program
1.
PROGRAM PRIORITAS :
Program TBC: TCM Stunting,
Prioritas: DistribusiAIDS,
alat dan
TB,
110
RS RUJUKAN
Praktik Mandiri

kompetensi
Malaria, dllSDM REGIONAL
• WKDS  usulan terintegrasi RS RUJUKAN
2. Program Kesehatan Indera, termasuk INDIKATOR  Rasio Rujukan non spesialistik <4%
• PONED & PONEK REGIONAL
• kesehatan mata,
Peta Akreditasi, dllTHT, dll
 Pelayanan Primer
Klinik DM merupakan penghubung jaringan kerja antara pelayanan di IGD
Inst. Bedah
Kesehatan Jiwa Komunitas
komunitas dan mitra lainnya Inst. Obgyn

Pelayanan Sample
Spesialisasi Text

Sample Sample
Rumah Sakit
Text Text
Kader kesehatan

CT Scan
Lab Sitologi
Kelompok Sample bersinambung Sample
pengobat
lain Text Text
komprehensif
Pusat Layanan Sosial
berpusat pada pasien
Diagnostik Cost effective
Sample Sample Panti
Text Rumah Singgah
Text
lainnya
Sample
Lab. AMDAL Text

Organisasi Non
Pemerintah
Pelayanan
Pencegahan
Khusus

The WHO Report 2008: Primary Health Care: Now more than ever
TATALAKSANA
HIV/AIDS
DI FKTP
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) BAGI DOKTER DI FKTP

PANDUAN PRAKTIK
KLINIS
PANDUAN
BAGI DOKTER
KETERAMPILAN KLINIS
DI FASILITAS PELAYANAN
BAGI DOKTER
KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
 PENERAPAN PPK

• Pedoman bagi dokter dalam melaksanakan praktik kedokteran

di FKTP
• Acuan dalam penyusunan standar prosedur operasional di
setiap FKTP
• Modifikasi terhadap pelaksanaan PPK Dokter dapat dilakukan
oleh dokter di FKTP hanya berdasarkan keadaan tertentu untuk
kepentingan pasien (keadaan khusus pasien, kedaruratan,
keterbatasan sumber daya, dan perkembangan ilmu
kedokteran dan teknologi berbasis bukti (evidence based)
 STANDARISASI PELAYANAN

MEMBANGUN STANDAR PELAYANAN PADA TIAP LEVEL FASKES

 PRIMER, SEKUNDER DAN TERSIER
Membangun
Standar
Input Proses Output
Pelayanan
Fasyankes :
• PNPK • Angka kematian - PPK I (Puskesmas,
• Standar fasilitas medik
• PPK • Keadaan pasien Klinik Pratama),
•
•
Standar fas non medik
Standar SDM • CP
HTA pulang - PPK II (Klinik Utama,
• Komplain
• HTA RS Kelas C dan
• Tarif
Kelas D)
• MUTU (Akreditasi)
- PPK III (RS Kelas A
dan Kelas B)
EFISIENSI COST INDIKATOR MUTU
EFFECTIVENESS PELAYANAN
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER  PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI
TINGKAT KEMAMPUAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT
INDONESIA
PERTAMA
& TAHUN 2012  PANDUAN KETERAMPILAN KLINIS BAGI DOKTER
KETERAMPILAN KLINIS (PERKONSIL NO.11/2012) DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN KOMPETENSI 4A

NOMOR HK.02.02/MENKES/514/2015 (144 JENIS PENYAKIT)

 Dokter akan merujuk pasien apabila

memenuhi salah satu kriteria TACC
(Time, Age, Complication,
Comorbidity)
 Penanganan penyakit harus
didukung oleh ketersediaan sarana,
prasarana, peralatan dan FASILITAS
PENUNJANG
 Jenis pelayanan untuk penanganan
penyakit dapat berupa pelayanan
rawat jalan, rawat inap, One Day
Care dan atau Home Care
 SKDI TAHUN 2012
(PERKONSIL NO.11/2012)

KEMAMPUAN PENANGANAN TINGKAT

KEMAMPUAN KETERAMPILAN KLINIS TINGKAT
PENYAKIT KEMAMPUAN
KEMAMPUAN
HIV AIDS tanpa komplikasi 4A
Anamnesis dan konseling anemia 4A
AIDS dengan komplikasi 3A defisiensi besi, thalasemia, dan HIV

Tuberkulosis dengan HIV 3A

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) BAGI DOKTER DI FKTP

(KEPMENKES NO. 514/2015)

KEMAMPUAN PENANGANAN TINGKAT KEMAMPUAN KETERAMPILAN KLINIS TINGKAT

PENYAKIT KEMAMPUAN KEMAMPUAN
HIV AIDS tanpa komplikasi 4A
Anamnesis dan konseling anemia 4A
defisiensi besi, thalasemia, dan HIV
Tuberkulosis dengan HIV 3A
 ANAMNNESIS
Keluhan
• Demam (suhu >37,5OC) terus
menerus atau intermiten lebih
Faktor Risiko
dari satu bulan.
• Pelaku seks bebas/seks beresiko/homo
• Diare yang terus menerus atau
intermiten lebih dari satu bulan. • Pengguna NAPZA suntik
• Mengidap penyakit infeksi menular
• Keluhan disertai kehilangan seksual(IMS)
berat badan (BB) >10% 4.
• Pernah mendapatkan transfusi darah
• Keluhan lain bergantung dari • Pembuatan tato dan atau alat medis/alat
penyakit yang menyertainya. tajam yang tercemar HIV
• Bayi dari ibu dengan HIV/AIDS
• Pasangan dg salah satu positif HIV
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK
PENUNJANG
• Keadaan Umum 1. Laboratorium
• Berat badan turun
• Hitung jenis leukosit : Limfopenia dan CD4 hitung
• Demam
<350 (CD4 sekitar 30% dari jumlah total limfosit)
• Kulit • Tes HIV menggunakan strategi III yatu menggunakan
• Tanda-tanda masalah kulit terkait HIV misalnya kulit kering 3 macam tes dengan titik tangkap yang berbeda,
dan dermatitis seboroik
umumnya dengan ELISA dan dikonfirmasi Western
• Tanda-tanda herpes simpleks dan zoster atau jaringan
parut bekas herpes zoster Blot
• Pembesaran kelenjar getah bening
• Pemeriksaan DPL
• Mulut: kandidiasis oral, oral hairy leukoplakia, keilitis 2. Radiologi: X-ray torak
angularis
• Dada: dapat dijumpai ronki basah akibat infeksi paru
• Abdomen: hepatosplenomegali, nyeri, atau massa Sebelum melakukan tes HIV perlu dilakukan
konseling
• Anogenital: tanda-tanda herpes simpleks, duh vagina
atau uretra Terdapat dua macam pendekatan untuk tes HIV
1. Konseling dan tes HIV sukarela (KTS-VCT =
• Neurologi: tanda neuropati dan kelemahan neurologis
Voluntary Counseling and Testing)
2. Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas
kesehatan (TIPK – PITC = Provider-Initiated Testing
and Counseling)
 DIAGNOSIS

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan hasil tes HIV.
• Stadium klinis harus dinilai pada saat
kunjungan awaL dan setiap kali kunjungan.

Diagnosis Banding
Penyakit gangguan sistem imun
 Stadium klinis HIV
Stadium 1 Asimptomatik
1. Tidak ada penurunan BB
2. Tidak ada gejala atau hanya limfadenopati generalisata persisten

Stadium 2 Sakit Ringan

1. Penurunan BB bersifat sedang yang tidak diketahui penyebabnya
(<10% dari perkiraan BB atau BB sebelumnya)
2. ISPA berulang (sinusitis, tonsilitis, otitis media, faringitis)
3. Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
Stadium 3 Sakit Sedang
4. Keilitis angularis
1. Penurunan berat badan yang tak diketahui penyebabnya (> 10% )
5. Ulkus mulut yang berulang
6. Ruam kulit yang gatal (Papular pruritic eruption) 2. 2. Diare kronis yang tak diketahui penyebabnya lebih dari 1 bulan
3. 3. Demam menetap yang tak diketahui penyebabnya
7. Dermatitis seboroik
4. 4. Kandidiasis pada mulut yang menetap
8. Infeksi jamur pada kuku
5. 5. Oral hairy leukoplakia
6. 6. Tuberkulosis paru
7. 7. Infeksi bakteri yang berat (contoh: pneumonia, empiema,
8. meningitis, piomiositis, infeksi tulang atau sendi, bakteriemia,
9. penyakit inflamasi panggul yang berat)
10. 8. Stomatitis nekrotikans ulseratif akut, ginggivitis atau periodontitis
11. 9. Anemia yang tak diketahui penyebabnya (Hb <8g/dL), neutropeni
12. (<0,5 x 10 g/L) dan/atau trombositopenia kronis (<50 x 10 g/L)

Stadium 4 Sakit berat (AIDS)

 PENATALAKSANAAN
• Tatalaksana HIV di layanan tingkat pertama dapat dimulai apabila
penderita HIV sudah dipastikan tidak memiliki komplikasi atau infeksi
oportunistik yang dapat memicu terjadinya sindrom pulih imun.
• Evaluasi ada tidaknya infeksi oportunistik dapat dengan merujuk ke
layanan sekunder untuk pemeriksaan lebih lanjut karena gejala klinis
infeksi pada penderita HIV sering tidak spesifik.
• Untuk memulai terapi antiretroviral perlu dilakukan pemeriksaan
jumlah CD4 (bila tersedia) dan penentuan stadium klinis infeksi HIV.
1. Tidak tersedia pemeriksaan CD4 Penentuan mulai terapi ARV didasarkan pada penilaian
klinis.
2. Tersedia pemeriksaan CD4
a. Mulai terapi ARV pada semua pasien dengan jumlah CD4 <350 sel/mm3 tanpa memandang
stadium klinisnya.
b. Terapi ARV dianjurkan pada semua pasien dengan TB aktif, ibu hamil dan koinfeksi Hepatitis B
tanpa memandang jumlah CD4
RENCANA TINDAK LANJUT
SISTEM
RUJUKAN
TERINTEGRASI
 PENGUATAN SISTEM RUJUKAN

Sistem Rujukan Regionalisasi Regulasi Pengembangan

Berbasis Sistem Per Rujukan
Kompetensi Rujukan Wilayah Berbasis IT
 RUJUKAN MEDIK
DI PELAYANAN PRIMER
Dokter dapat merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkat kemampuan 4A
pada kondisi :

Time Age Complication Comorbidity

lama komplikasi dari ada/tidak-

penyakitnya,
perjalanan umur pasien tingkatan
nya penyakit
penyakit kesulitan penyerta
 SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI

 Komunikasi antara fasyankes

sebelum menerima rujukan.
 Feedback dari Rumah Sakit
penerima rujukan terkait kesediaan
untuk menerima rujukan.
 Informasi kelengkapan sarana,
prasarana dan SDM yang
menangani (ruang perawatan, tim
medis dll).
 KRITERIA TACC HIV
sMasukan dari PERDOSSI)

TIME AGE COMORBIDITY COMPLICATION

CCC
Stroke, Epilepsi Meningitis, Ensefalitis, Guillain
Barre Syndrome, Myelitis,
-- -- Neuropati perifer, Gangguan
fungsi kognitif, Gangguan gerak
OBAT HIV DALAM FORNAS
TERIMA KASIH

38