DOKUMENTASI KEBIDANAN

Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas MK. Konsep Kebidanan

Penyusun :
1.Dara Linggar Adi Prahastuti
2.Dita Adiyanti
3.Gresi Pemilawati
4.Siti Soleha
5.Umi Amaroh

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D.IV KEBIDANAN
CIREBON
2017
KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena dengan
karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Paradigma
Kebidanan. Meskipun banyak hambatan yang kami alami dalam proses
pengerjaannya, tapi kami berhasil menyelesaikan makalah ini tepat pada
waktunya.
Kami sudah berusaha semaksimal mungkin untuk membuat makalah.
Tetapi jika makalah ini mempunyai banyak kekurangan, maka kami memohon
maaf sebesar-besarnya.
Akhir kata, kami berharap semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi kami
khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.
Cirebon, 2017
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Dokumentasi
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang
berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya.
Dalam bahasa Indonesia, dokumen berarti semua warkat asli/catatan otentik
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum.
Dokumentasi juga dikenal dengan istilah charting, recording, dan record
keeping. Chart adalah sebuah dokumen yang memberikan informasi yang
berguna bagi pasien dan informasi tentang perawatan kesehatannya. Record
adalah catatan yang berisi tentang kejadian otentik, kegiatan pernyataan,
transaksi.
Dokumentasi adalah sekumpulan catatan, penyimpanan, dan desiminasi
dari catatan informasi dalam system terintergrasi untuk penggunaan yang
efisien dan mudah diterima. Dokumentasi merupakan persiapan dan catatan
komunikasi mendorong untuk membuktikan suatu informasi atau kejadian.
Secara terminologi menurut Fishbacht (1991), isi dan kegiatan
dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan antara lain sebagai
berikut :
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang fakta penting guna menjaga
beberapa kemungkinan yang bisa terjadi dalam periode tertentu.
2. Menjaga dan memelihara kejadian-kejadian yang pantas diperhitungkan
melalui lembaran, catatan, atau dokumen.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan
kebidanan, mengidentifikasi, masalah pasien, merencanakan, dan
melaksanakan asuhan, maupun mengevaluasi hasil asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data pasien, kegiatan asuhan
kebidanan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit serta hasil dari
asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan asuhan kebidanan, termasuk di antaranta kegiatan
pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, mengurangi penderitaan dan
asuhan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
B. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi
1. Ditinjau dari aspek administrasi, dokumentasi bermanfaat sebagai sebuah
catatan, karena berkas tersebut mengandung nilai identitas, tanggal masuk
dan keluar serta data askes.
2. Ditinjau dari aspek hukum, dokumentasi bermanfaat sebagai alat
pembuktian yang sah. Isi sebuah berkas menyangkut adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka menegakkan hukum
dan menyediakan bahan bukti selama proses pengadilan berlangsung.
3. Ditinjau dari aspek pendidikan, suatu berkas catatan bermanfaat untuk
mendukung kegiatan pembelajaran. Isi dari berkas dokumentasi
menyangkut data / informasi tentang kronologis perkembangan pelayanan
yang telah diberikan kepada pasien.
4. Ditinjau dari aspek penelitian, dokumentasi bermanfaat sebagai penyedia
data untuk keperluan penelitian. Data / informasi yang tercantum dalam
sebuah berkas, dapat dipergunakan untuk keperluan penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan
5. Ditinjau dari aspek ekonomi, suatu berkas bermanfaat untuk
mendokumentasikan besarnya dana yang harus dikeluarkan, sehingga
mengurangi terjadinya pemborosan. Isi dari sebuah berkas dapat dijadikan
bahan untuk menetapkan pembayaran pelayanan di sebuah institusi
pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti pencatatan sebuah tindakan,
maka pembayaran atas tindakan tersebut tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
6. Ditinjau dari aspek manajemen, catatan yang lengkap dan disimpan
dengan baik menunjukkan adanya manajemen data yang baik juga
D. Prinsip Etik Pendokumentasian
1. Otonomi (Autonomi) prinsi otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa
individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri.
Orang dewasa mampu memutuskan sesuatu dan orang lain harus
menghargainya.
2. Beneficence (Berbuat Baik) prinsip ini menentut bidan untuk melakukan hal
yan baik dengan begitu dapat mencegah kesalahan.
 3. Justice (Keadilan) nilai ini direfleksikan dalam praktek professional ketika
bidan memberikan pelayanan yang benar sesuai hukum, standar praktik dan
keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan.
4. Non-maleficence (tidak merugikan) prinsi ini berarti tidak menimbulkan
bahaya atau cedera fisik dan psikologis pada klien.
5. Veracity (Kejujuran) nilai ini bukan cuman dimiliki oleh bidan namun harus
dimiliki oleh seluruh pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan
kebenaran pada setia klien untuk meyakinkan agar klien mengerti. Informasi
yang diberikan harus akurat, komprehensif, dan objektif. Kebenaran
merupakan dasar membina hubungan saling percaya.
6. Fidelity (Menepati janji) tanggung jawab besar seorang bidan adalah
meningkatkan kesehatan ibu dan bayi, mencegah penyakit, dan menurunkan
AKI AKB. Untuk mencapai itu bidan harus memiliki komitmen menepati
janji dan menghargai komitmennya kepada orang lain.
7. Confidentiality (Kerahasiaan) kerahasiaan adalah informasi tentang klien
harus dijaga privasi klien. Dokumentasi tentang keadaan kesehatan klien
hanya bisa dibaca guna keperluan pengobatan, peningkatan kesehatan klien
dan dibutuhkan saat di pengadilan. Diskusi tentang klien diluar area
pelayanan harus dihindari.
8. Accountability (Akuntabilitasi) akuntabilitas adalah standar yang pasti
bahwa tindakan seorang professional dapat dinilai dalam situasi yang tidak
jelas atau tanda tekecuali.

F. Fungsi Dokumentasi Kebidanan

a. Bentuk tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu
alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan. Dalam pelayanan
kebidanan, dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah
memberikan asuhan kebidanan. Dokumentasi asuhan kebidanan
membantu kelancaran dan kontinuitas pemberian asuhan kebidanan,
 membantu koordinasi rangkaian asuhan kebidanan serta membantu
merumuskan evaluasi kemajuan status kesehatan pasien setelah pemberian
asuhan kebidanan.
b. Perlindungan hokum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan, dapat digunakan pada
saat terjadi kasus malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan
kebidanan oleh bidan. Dokumentasi dapat bersifat kritis dalam
menentukan apakah asuhan kebidanan yang telah diberikan, telah
memenuhi standar pelayanan kebidanan atau tidak.
Bidan tidak boleh menganggap enteng kegiatan pendokumentasian
asuhan kebidanan. Praktisi hukum (hakim, jaksa maupun pengacara), pada
umumnya berpendapat bahwa, catatan pasien. Dokumentasi yang dibuat
tepat waktu, akurat dan lengkap akan melindung diri pasien mendapatkan
asuhan kebidanan terbaik, serta melindungi diri bidan dari adanya gugatan.
c. Mematuhi Standar Pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kesehatan, termasuk institusi pelayanan
kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk mendapatkan
ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi). Institusi yang telah
terakreditasi baik, tentu saja mempunyai system pendokumentasian yang
baik. System pendokumentasian yang dipakai juga sesuai dengan
standar/peraturan yang dikeluarkan oleh pihak pembuatan kebijakan
(pemerintah). Dokumentasi yang baik juga merupakan landasan hukum
dan upaya menegakkan hukum yang berhubungan dengan standar
pelayanan profesi bidan.

d. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi untuk
menyusun rencana kegiatan yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan
pembiayaan, selain itu dokumentasi juga merupakan sumber data dan
informasi untuk pendidikan lainnya khususnya riset. Pada akhirnya
dokumentasi pun dapat dipergunakan sebagai alat untuk
mempertanggungjawabkan pelaksanaan suatu pekerjaan/kegiatan.
G. Prinsip-prinsip Dokumentasi Kebidanan
Dokumentasi yang efektif tergantung pada kegiatan pencatatan oleh
individu, peran, perilaku dan kemampuan individu serta hasil dari sebuah
pendokumentasian juga mempengaruhi keefektifan sebuah dokumentasi,
asuhan kebidanan merupakan suatu kegiatan yang saling berangkaian, setiap
hari bidan mengenal, menganalisis, merespon dan mencatatsecara bervariasi
kebutuhan pasien, catatan pasien dapat dipengaruhi oleh pendidikan dan
pengalaman praktik bidan serta pengetahuan dan kemampuan bidan dalam
mendokumentasikan asuhan kebidanan (Muslihatun, 2009).
Menurut Carpenito (1991), ada tiga prinsip yang harus diperhatikan
dalam sebuah dokumentasi yaitu, keakuratan data, keringkasan dan
kemudahan untuk dibaca.
Ditinjau dari segi tehnik pencatatan, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian antara lain :
a) Menuliskan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
b) Hendaknya tulisan mudah dibaca, sebaiknya tulisan menggunakan tinta
berwarna hitam atau biru, sehingga apabila hendak digandakan
(difotokopi) tulisan akan tampak jelas.
c) Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama
dan selesai melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
d) Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan
oleh pasien.
e) Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis
f) Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran
g) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi pasien
atau muncul masalah baru, respon pasien terhadap tindakan yang diberikan
bidan dan respon pasien terhadap kegiatan konseling oleh bidan
h) Hindari dokumentasi yang bersifat baku, karena setiap pasien adalah
unikdan mempunyai permasalahan yang berbeda
i) Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan
yang sudah biasa dipakai dan dapat diterima
j) Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah
tersebut jangan dihapus, pada tulisan yang salah, coret satu kali kemudian
“salah” diatasnya, serta bubuhkan paraf, selanjutnya tuliskan informasi
yang benar, validitasi data akan berkurang apabila dilakukan penghapusan
informasi
k) Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu, tanggal dan jam serta
tanda tangan dan nama terang
l) Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda
tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.