FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. StrukturKeluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa:
B. DaftarAnggotaKeluarga
No Nama/ Umur JenisKela Hubungan Agama Pendidi Pekerja KeadaanFisik Ket
min Keluarga kan an
L P Sehat Sakit

C. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan :
 <Rp 1.000.000
 Rp 1.000.000-3.000.000
 >Rp 3.000.000

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Type Rumah
( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Tidak Permanen
2. Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa ( ) Milik Sendiri ( ) Numpang
3. Jenis Atap
( ) Genting ( ) Daun/welit ( ) Seng
 4. Jenis Lantai
( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen
5. Sistem Ventilasi Rumah
( ) Ada ( ) Tidak Ada
6. Jendela Rumah
( ) Dibuka setiap hari
( ) Kadang-kadang dibuka
( ) Tidak Pernah dibuka
7. Sistem Pencahayaan
( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
8. Halaman disekitar rumah
( ) Ada ( ) Tidak Ada
9. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Tidak Dimanfaatkan
( ) Lain-lain..................

B. Sumber Air
1. Sumber Air Memasak dan Minum
( ) PDAM ( ) Sumur Gali ( ) Air Mineral
2. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)
( ) PDAM ( ) Sumur Gali ( ) Air Hujan
( ) Sungai ( ) Lain-lain...............
3. Kondisi Air
( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna
( ) Endapan ( )Tidak Berbau dan Berasa
4. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) Lainnya……………
5. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup ( ) Terbuka
6. Pengurasan
( ) Ya ( ) Tidak dilakukan

C. PembuanganSampah
1. Cara Pembuangan sampah
( ) Di Tempat Pembuangan Umum/tempat sampah
( ) Ditimbun/dikubur
( ) Dibakar
( ) Di sembarang tempat
2. Tempat Penampungan Sampah Sementara (Bak sampah)
( ) Ada ( ) tidak ada
 3. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka ( ) Tertutup

D. Pembuanganm Limbah
1. Kebiasaan Keluarga BAB & BAK
( ) Jamban/WC ( ) Sungai ( ) Kebun/sembarang tempat
2. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Leher Angsa ( ) Lainnya.....................
3. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank)
( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M
4. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan ( ) Got ( ) sembarang tempat
5. Keberadaan Jentik nyamuk
( ) Ada ( ) Tidak

E. Hewan Peliharaan/Ternak
1. Kepemilikan Hewan Peliharaan/Kandang ternak
( ) Ada ( ) tidak ada
2. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah (dalam rumah)
( ) Luar Rumah (terpisah)
3. Kondisi Kandang
( ) Terawat/rutin dibersihkan ( ) tidak terawat

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat dirumah
( ) Rumah Sakit ( ) Puskesmas
( ) Dr/Perawat/Bidan ( ) Lain-lain......
2. Apa kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
( ) RS ( ) Puskesmas ( ) Dokter praktik
( ) Perawat ( ) Bidan
3. Kebiasaan keluarga sebelum kepelayanan kesehatan
( ) Beli obat bebas ( ) Jamu
4. Dari mana sumber pendanaan kesehatan keluarga
( ) ASKES ( ) Tabungan ( ) Dana sehat
( ) Lainnya...
5. Sarana transportasi kepelayanan kesehatan keluarga
( ) Jalan kaki ( ) Becak
( ) Bis ( ) Kendaraan pribadi
 6. Berapa jarak rumah dengan sarana kesehatan
() <1km () 1-2km () 2-5km
() >5km

B. Masalah Kesehatan Khusus

1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
( ) Hipertensi ( ) Batuk Pilek ( ) Asma
() TBC () Infeksi Seksual ( ) Lain-lain......

IV. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

1. Apa transportasi yang biasa digunakan dalam kegiatan sehari-hari?
 Jalan kaki  Mobil
 Sepeda  Angkudes
 Sepeda motor  Lain-lain, sebutkan
2. Adakah tabung pemadam kebakaran di rumah saudara?
 Ada  Tidaak ada
3. Bagaimana keamanan listirik di rumah?
 Baik  Kurang
4. Apa fasilitas keamanan di wilayah anda?
 Gardu ronda
 Siskamling
 Alat Pemadam kebakaran

V. DATA IBU HAMIL

1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga?
 Tidak  Ya
2. Bila Ya,berapa umur kehamilan/ trimester?
 I (0- 3 bulan)  III (7- 9 bulan)
 II (4- 6 bulan)
3. Bila Ya, kehamilan yang ke berapa?
 1  3
 2  >3
4. Berapa usia bumil saat ini?
 < 20 tahun  > 35 tahun
 20 – 35 tahun
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
 Tidak  Ya, sebutkan…
6. Bila Ya sudah berapa kali periksa?
 2 kali  4 kali
 3 kali
7. Bila Tidak,apa alasannya?
 Tidak ada biaya  Tidak tahu
 Tidak sempat  Lain-lain,
sebutkan....
 8. Dimana tempat ibu hamil periksa?
 Rumah sakit  Bidan desa
 Puskesmas  Dukun beranak
9. Apakah ibu sudah mendapatkan suplemen tambah darah?
 Ya , diminum rutin  Tidak
 Ya, diminum jarang
jarang
10. Apakah ibu pernah memeriksa kadar HB?
 Ya , berapa nilai hb  Tidak ,alasannya....
terakhir.....
11. Adakah keluhan yang dirasakan bumil saat ini?
 Lemah, letih, lesu  Bengkak di kaki
 Pusing atau tempat lain
 Mual & muntah  Lain-lain,
sebutkan……...
12. Adakah riwayat penyakit yang di derita ibu hamil dibawah ini ( boleh
dijawab lebih dari satu)
 Hipertensi  Lain-lain, sebutkan
 Jantung  Tidak ada
 Diabetes miletus
13. Apa makanan yang dikonsumsi ibu hamil?
 Nasi dan sayur  Nasi,lauk dan sayur
 Nasi dan lauk  Susu dan buah
14. Dimana rencana ibu hamil akan melahirkan?
 Rumah sakit
 Puskesmas
 Bidan
 Klinik bersalin

VI. REKREASI
1. Adakah tempat rekreasi dirumah?
 Ada , sebutkan
 Tidak ada
2. Dimana tempat rekreasi yang sering anda kunjungi?
 Pantai
 Perkebunan
 Kolam renang
 Lain-lain, sebutkan...