Terapi Fag: Memerangi Infeksi dengan Potensi untuk Berkembang dari Hanya Pengobatan untuk

Komplikasi menjadi Penyakit Penargetan

Andrzej Górski.23, Ryszard Międzybrodzki23, Beata Weber-Dabrowskata, Wojciech Fortuna'2, Slawomir

Letkiewicz24, Pawekjka, Rog Rog ysi Rog Rog Rog Rog ', Joanna Majewska' dan Jan Borysowski

'Bacteriophage Laboratory, Ludwik Hirszfeld institut Immunalagy dan Terapi Eksperimental. Akademi
Ilmu Pengetahuan Polandia, Wroclav, Polandia, "Unit Terapi Phage, Institut mumunologi Ludwik
Hirszfeld, dan Terapi Eksperimen Akademi Ilmu Pengetahuan Polandia, Wroclaw, Polandia, Departemen
Imunologi Klinis, Institut Transplantasi, Uriversitas Medis Warsawa, Wersaw, Poiand, Katowice School of
Economics, Katowice, Polandia

Resistensi antimikroba dianggap sebagai salah satu tantangan terbesar kedokteran dan peradaban
kita.Kurangnya kemajuan dalam mengembangkan agen anti-bakteri baru telah membangkitkan kembali
minat dalam menggunakan terapi fage untuk memerangi infeksi yang resisten antibiotik. sejumlah uji
klinis sedang berlangsung dan lebih banyak lagi yang direncanakan, perspektif realistis dari registrasi
persiapan fag dan memasuki pasar kesehatan dan secara signifikan menentang krisis antimikroba saat
ini agak jauh. pendekatan pengobatan fag dilakukan sebagai terapi eksperimen (compas penggunaan
sionate) harus diperluas untuk mengatasi kebutuhan yang semakin meningkat dan mendesak dari
peningkatan kohort pasien yang saat ini tidak ada pengobatan alternatif yang tersedia. Selama 11 tahun
terakhir dari operasi pusat terapi fag kami, kami telah memperoleh data klinis dan laboratorium yang
relevan yang tidak hanya mengonfirmasi keamanan terapi tetapi juga memberikan informasi penting
yang menjelaskan lebih banyak aspek terapi, berkontribusi pada optimalisasi dan memungkinkan untuk
pembangunan uji klinis yang paling tepat. Data baru tentang biologi fag dan interaksi dengan sistem
kekebalan menunjukkan bahwa di masa depan terapi fag dapat berevolusi dari berurusan dengan
komplikasi untuk menargetkan penyakit. Namun, studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi
tren yang menjanjikan ini. Kata kunci: bakteriofag, terapi fag, resistensi antibiotik, antibodi anti fag,
peradangan, spesies oksigen reaktif, penggunaan yang penuh kasih.

APAKAH ITU ETIS UNTUK MELANJUTKAN, TIDAK MENGGUNAKAN TERAPI FASE? (Henein, 2013)

Pada 19 Mei 2016 diterbitkan ulasan tentang resistensi antimikroba (AMR) yang ditugaskan oleh
Perdana Menteri Inggris. AMR dianggap sebagai tantangan bagi kesehatan dan seluruh peradaban kita
dibandingkan dengan terorisme dan pemanasan global menelan biaya sekitar 700.000 kematian setiap
tahun dan, jika tidak dikendalikan, akan menyebabkan 10 juta kematian pada tahun 2050, melebihi
jumlah kanker. Untuk mencegah obat dilemparkan kembali ke zaman kegelapan, tinjauan itu
menyarankan sejumlah tindakan yang dilakukan alternatif untuk obat-obatan. Menariknya, terapi
phage telah ditempatkan di bagian atas tabel yang menyajikan kemungkinan produk alternatif untuk
mengatasi infeksi (O'Neill, 2016). Awal tahun ini dokumen tonggak lain, juga ulasan yang disampaikan
oleh 24 ilmuwan dari akademisi dan industri dan ditugaskan oleh Wellcome Trust, yang bertujuan
mengidentifikasi penggantian terapi prospektif untuk antibiotik, mempertimbangkan sejumlah faktor
kunci dalam masalah ini: (1) kelayakan informasi informatif uji klinis, (2) besarnya potensi medis, (3)
kemungkinan dan konsekuensi resistensi, (4) tingkat aktivitas penelitian saat ini, (5) kemungkinan waktu
untuk pendaftaran, dan (6) kegiatan yang memungkinkan validasi dan perkembangan. Sekali lagi, di
antara sepuluh pendekatan teratas yang dianggap pantas mendapat perhatian kelompok, terapi fag
dimasukkan, dengan pendaftaran yang paling dini diantisipasi pada 2022 (Czaplewski et al., 2016).

Penemuan baru-baru ini dari gen resistensi colistin yang ditanggung oleh plasmid menandai
munculnya bakteri yang benar-benar kebal obat (McGann et al., 2016) dan menunjukkan bahwa
persaingan antara prospek era pra-antibiotik dan pendaftaran fag sebagai obat yang tersedia produk
dapat dimenangkan oleh bakteri, dengan semua konsekuensi dramatis bagi peradaban kita yang
ditekankan oleh laporan yang disebutkan di atas. Ini sangat menyarankan bahwa model terapi fag kami
diterapkan sebagai pengobatan eksperimental harus terus dilaksanakan oleh pusat medis lain, sejalan
dengan saran terbaru. Seperti yang ditunjukkan oleh Gill dan Young: "..kita tidak dapat melihat alasan
kuat mengapa terapi fag tidak dapat tersedia lebih luas dengan alasan penggunaan kasih sayang (CU)
untuk pasien yang menderita infeksi bakteri serius yang sulit disembuhkan dengan perawatan standar. A
Hirszfeld Institute model untuk perawatan tersebut dapat diimplementasikan. Seperti di Polandia,
ketersediaan perawatan seperti itu tidak hanya akan menyelamatkan nyawa tetapi memungkinkan
untuk pengumpulan data klinis di bawah kondisi klinis yang terdokumentasi dengan baik di Amerika
Serikat "(Gill dan Young, 2011). Dalam sebuah artikel yang lebih baru di Science, penulis
merekomendasikan bahwa: "rumah sakit besar harus menetapkan koleksi fag yang tervalidasi untuk
aplikasi CU, di mana, dalam banyak kasus, bakteri patogen telah diidentifikasi dan dapat diuji
sensitivitasnya terhadap perpustakaan fag" ( Young dan Gill, 2015). Asumsi ini juga didukung
sepenuhnya oleh penulis lain, yang telah menekankan bahwa memperkenalkan terapi fag ke dalam
praktik klinis Barat secara kolaboratif, mode CU tidak akan memerlukan penyimpangan lebih lanjut dari
standar perawatan saat ini (Kutter et al., 2015). Terlebih lagi, pendekatan kami bukan merupakan
penempatan pasar dan secara praktis menempatkan produksi persiapan fag untuk pasien kami yang
digunakan di luar ruang lingkup European Medicinal Product Directive 2001/83 / EC yang baru-baru ini
sepenuhnya dikonfirmasi oleh analisis hukum yang dilaporkan oleh Verbeken et al. . (2014. 2016).
"Perdebatan tidak lagi tentang pro dan kontra dari terapi fag, tetapi lebih tentang bagaimana kita dapat
bergerak maju bagi pasien untuk mendapatkan manfaat dari terapi ini. Kami mengusulkan untuk
membangun struktur publik yang berdedikasi, Pusat Referensi Nasional (NRC) untuk terapi bakteriofag
NRC ini akan menguji coba perawatan ini dan membuat produksi solusi bakteriofag berbasis rumah
sakit, dan protokol aplikasi yang akan memastikan kualitas produk yang memadai, keselamatan pasien
dan pemantauan kemanjuran pengobatan "(Debarbieux et al., 2016). Kami sangat setuju, seperti yang
kami lakukan ketika pusat terapi fag kami didirikan pada tahun 2005, dan telah melanjutkan kegiatan
kami yang memungkinkan untuk mendapatkan pengalaman yang tak ternilai yang diperoleh dari
perawatan pasien dan pemantauan klinis, laboratorium dan indeks imunologi (Górski et al., 2012;
Międzybrodzki et al., 2012). Pembentukan pusat kami dan kegiatan-kegiatan awal Institut kami
difasilitasi oleh pengalaman yang kaya selama 100 tahun dari negara-negara bekas Uni Soviet
(khususnya Georgia dan Federasi Rusia).

PERMASALAHAN KLINIS VS Ulasan OBSERVATIONAL STUDI DAN TERAPI EKSPERIMENTAL: PERAN

MEREKA DI LANJUTAN DARI TERAPI FAGE

Uji klinis TERAPI (RCT) - studi observasional adalah kategori penting dari desain penelitian, dianggap
sebagai metode penelitian terbaik berikutnya yang bahkan dapat menghasilkan hasil terapi yang
sebanding, kita tidak boleh mengabaikan peran penting dan komplementer yang dapat dimainkan oleh
penelitian observasional berkualitas tinggi ... data akan membutuhkan pengembangan metodologis yang
cukup besar, termasuk apakah penelitian observasional dapat memberikan bukti yang cukup untuk
membuat uji coba acak tidak diperlukan "(Califf dan Ostroff, 2015). Dalam hal ini konteks perlu dicatat
bahwa Seseorang juga harus menyadari bahwa selain secara acak (Benson dan Hartz, 2000; Concato et
al., 2000). Seseorang harus mengutip di sini Komisaris FDA yang telah menunjukkan: "Meskipun uji coba
secara acak melakukan peran penting dalam pengembangan Namun, penggunaan yang benar-benar
efektif dari volume penggunaan observasional obat yang tidak disetujui ini di luar uji klinis formal i Pada
pasien yang mengalami dilema klinis yang sulit telah diterima banyak negara Eropa seperti Inggris,
Jerman, Austria, Swiss, Prancis, Italia, serta Jepang dan Cina. Aturan dasar seperti itu dan bervariasi di
setiap negara, paling sering mencakup termasuk fase praklinis dan awal uji klinis (Bedell, 2010; Whitfield
et al., 2010; Walker et al, 2014). Dengan demikian, CU persiapan fag dapat dianggap sebagai alternatif
untuk fag yang disetujui secara resmi setelah berhasil menyelesaikan klinis di berbagai negara termasuk
AS, Kanada, Australia, pengobatan yang paling sering disebut CU atau perluasan akses (EA), kronis,
sangat melemahkan. atau penyakit yang mengancam jiwa, kurangnya obat yang disetujui efektif untuk
digunakan pada pasien tertentu, persetujuan oleh komite etika, dan persetujuan. CU dapat melibatkan
penggunaan produk terapeutik pada setiap tahap perkembangannya, terapi dilakukan dengan
menggunakan persiapan yang akan menjadi percobaan.

Baru-baru ini, sejumlah artikel ulasan yang mencakup berbagai masalah yang berkaitan dengan terapi
fag (termasuk uji klinis lengkap dan berkelanjutan, dan masalah regulasi dan etika di tingkat nasional,
EMA dan FDA) telah diterbitkan; karena itu aspek-aspek itu tidak akan dibahas di sini. Cukuplah untuk
mengatakan bahwa uji klinis acak buta ganda pertama yang dikontrol plasebo fase I / II pada pasien
dengan otitis eksterna melaporkan perbaikan gejala dan penurunan rerata Pseudomonas. titer
aeruginosa pada pasien yang terkait dengan replikasi fag yang signifikan in vivo (peningkatan titer 200
kali), serta kurangnya efek samping. Namun, percobaan fase II yang baru saja diselesaikan pada anak-
anak dengan diare Escherichia coli akut tidak menunjukkan keunggulan dibandingkan standar perawatan
saat ini. Penyebab kegagalan uji klinis ini tidak jelas saat ini; peningkatan level Streptococcus pada
anak-anak itu menimbulkan pertanyaan mendasar tentang agen penyebab; selain itu, durasi pemberian
fag yang relatif singkat (4 hari) mungkin juga berkontribusi pada hasil yang tidak memuaskan (Sarker dan
Brussow, 2016). Pada tahun 2017 uji klinis Phagoburn saat ini mengevaluasi terapi fag dalam
pengobatan luka bakar yang terinfeksi E. coli dan P. aeruginosa harus diselesaikan, sementara
Technophage telah menerima izin FDA untuk memulai percobaan koktail fag untuk pengobatan ulkus
kronis yang terinfeksi terjadi pada infeksi kaki diabetik. Data baru tentang kemanjuran terapi fag
karena itu di cakrawala; Namun, uji klinis baru untuk mengatasi dilema klinis penting (misalnya, infeksi
saluran kemih) sangat dibutuhkan (Chan et al., 2013; Ly-Chatain, 2014; Letkiewicz, 2015; Pirnay et al.,
2015; Vandenheuvel et al., 2015 ; Young dan Gill, 2015; Chanishvili, 2016; Debarbieux et al., 2016; Meja
bundar ahli tentang penerimaan dan penerapan kembali terapi bakteriofag, 2016; Verbeken et al.,
2016).

Unit terapi fag kami telah menerima pasien sejak 2005, jadi selama 11 tahun terakhir, kami telah
memperoleh pengalaman praktis yang kaya yang dihasilkan dari perawatan pasien langsung dan
pemantauan parameter klinis, laboratorium, dan parameter imunologis mereka. Pengamatan tersebut
dirangkum dalam laporan kami yang diterbitkan 4 tahun yang lalu (Międzybrodzki et al., 2012). Pada
tahun-tahun berikutnya, kami telah menganalisis data yang berasal dari lebih dari 150 pasien, yang pada
dasarnya mengkonfirmasi laporan kami sebelumnya, keduanya berkenaan dengan kemanjuran terapi
(hasil yang baik dicapai pada sekitar 40% kasus). Yang paling penting, kami telah mengkonfirmasi
kembali keamanan terapi dan menunjukkan jumlah kasus minimal yang seharusnya dihentikan karena
efek samping. Fakta bahwa imunokompetensi pada pasien dengan imunitas yang tertekan telah
dievaluasi sebagai respons antibodi terhadap fag yang diberikan melalui jalur intravena (iv) serta data
historis yang menunjukkan bahwa pasien dirawat menggunakan mode pemberian fag dengan efikasi
dan keamanan luar biasa yang mendukung data kami dan menyarankan bahwa terapi phage
menggunakan persiapan murni harus dipertimbangkan secara serius (Chanishvili, 2016; Speck dan
Smithyman, 2016).

Meskipun protokol terapi fag saat ini dilakukan di lembaga kami belum memberikan bukti formal
kemanjuran terapi fag sesuai dengan persyaratan kedokteran berbasis bukti, mereka tetap memberikan
data klinis dan laboratorium yang berharga yang menyarankan jalur optimal untuk uji klinis serta novel
dan menarik. data tentang interaksi fag dengan sistem kekebalan tubuh. Sebagai contoh, sudah 10
tahun yang lalu, kami menggambarkan keberhasilan pemberantasan status pembawa usus MRSA
dengan pemberantasan infeksi saluran genitourinari berikutnya dengan patogen yang sama (Leszczyński
et al., 2006); ini kemudian dikonfirmasi oleh hasil yang baik dari infeksi saluran kemih menggunakan
administrasi oral persiapan bakteriofag (Międzybrodzki et al., 2012). Baru-baru ini, Galtier et al.(2016)
dari Institut Pasteur menggunakan model tikus dan E. coli uropatogenik. Seperti yang ditunjukkan
(Brussow, 2016), patogen. perkembangan resistensi fag pada bakteri jauh lebih sedikit Vandenheuvel et
al., 2015). Namun, beberapa fase terapi kami cukup polivalen untuk mencakup lebih dari 60% strain
target. Selain itu, seperti ditekankan sebelumnya, kami telah mencapai tingkat hasil yang baik sekitar
40% termasuk tingkat pemberantasan sekitar 20% menggunakan monoterapi fage meskipun fenomena
resistensi fag terjadi dalam proses pengobatan (Międzybrodzki et al., 2012). Selain itu, pemberian fag
oral menunjukkan pengurangan titer 1000 kali lipat ini dapat menyebabkan keberhasilan aplikasi fag
terhadap usus dan oleh ekstensi patogen kemih. Data kami sangat menyarankan bahwa setidaknya
beberapa bentuk infeksi saluran kemih dapat diobati dengan persiapan fag oral yang menargetkan
patogen tertentu

studi in vitro dan pada hewan percobaan menunjukkan bahwa penggunaan fage cocktail mungkin
lebih unggul daripada monoterapi dengan fag tunggal karena dari kisaran target yang umumnya lebih
luas. Selain itu, kemungkinan menggunakan koktail daripada fag tunggal (Chan et al., 2013; pengamatan
awal kami tidak menunjukkan keunggulan klinis yang jelas dari koktail vs persiapan fag monovalen.
Temuan ini sesuai dengan data Brown et al. ( 2016) yang menunjukkan bahwa penggunaan fage cocktail
tidak lebih baik daripada menggunakan fage tunggal. Dari catatan, aktivitas antiphage yang tinggi dari
sera diamati pada 43% pasien yang diobati secara lokal dengan koktail, berbeda dengan hanya 17% dari
pasien di phage monoterapi, koktail fag. Faktanya, fag dapat menginduksi tingkat yang berbeda dalam
koktail mungkin sangat tinggi; ini menunjukkan bahwa fag tersebut hadir dalam koktail dapat
menginduksi efek seperti ajuvan (Łusiak-Szelachowska et al., 2016). Perlu diingat bahwa ini menjadi
jauh lebih kompleks daripada sediaan monovalen, seperti yang dialami oleh Pherecydes yang diminta
untuk menunjukkan stabilitas semua komponen koktail rumit mereka (Servick, yang menunjukkan
bahwa antibo tanggapan terhadap terapi fag dapat bervariasi tergantung pada apakah pasien
menerima monoterapi atau imunisasi, dan tanggapan antibodi terhadap beberapa fag berisi bahwa
pendaftaran koktail fag multi-komponen harus dilakukan pada tahun 2016).

Seperti yang ditunjukkan, pengalaman kami menunjukkan bahwa meskipun proliferasi strain yang
resistan terhadap bakteriofage, terapi phage mungkin berhasil, yang mungkin tergantung pada
pengurangan virulensi pada strain bakteri tersebut (tingkat pertumbuhan yang lebih rendah, ekspresi
gen virulensi yang kurang, hilangnya kemampuan patogen untuk melekat pada sel manusia) , nyata
mengurangi masa hidup (Leon dan Bastias, 2015). Tanpa tekanan fag, galur yang resisten dapat kembali
ke fenotip orang tua atau dapat digantikan oleh galur ganas yang tidak resisten yang mungkin
menjelaskan mengapa terapi fag yang berkepanjangan kadang-kadang lebih efektif daripada protokol
yang lebih pendek. Data klinis kami dikonfirmasi oleh orang lain (Capparelli et al., 2010) yang
menunjukkan pada tikus bahwa bakteri yang tahan fag tidak hanya avirulen, tetapi juga dengan cepat
dibersihkan oleh sistem kekebalan tubuh dan, yang penting, menginduksi anti-seimbang respon
inflamasi (represi transkripsi gen TNF-a dan IFN-y dan induksi ekspresi gen IL-4 dan IL-6). Terlebih lagi,
resistensi fag dapat dikaitkan dengan sensitivitas yang lebih besar terhadap antibiotik. Data-data
penting tersebut sangat menyarankan bahwa dari sudut pandang klinis pengembangan resistensi fag
oleh patogen yang relevan tidak harus selalu dianggap sebagai fenomena yang tidak diinginkan, karena
dapat menyebabkan bakteri yang menyinggung menjadi semakin peka terhadap antibiotik dan
memungkinkan penggunaan baru yang efektif secara historis. antibiotik yang dianggap tidak berguna
oleh evolusi resistensi antibiotik. Pendekatan ini memiliki potensi untuk memperpanjang masa efektif
antibiotik di gudang obat kami dan memperluas spektrum obat-obatan tersebut, sangat mengurangi
beban obat-obatan dari upaya terakhir, melestarikannya untuk penggunaan di masa depan (Chan et al.,
2013). Masalah penggunaan kombinasi fag dan antibiotik adalah bukti klinis yang signifikan. Beberapa
data eksperimental in vitro dan pada hewan percobaan mungkin menunjukkan bahwa perawatan
tersebut dapat lebih unggul daripada fag atau antibiotik saja; masalah ini baru-baru ini dibahas secara
rinci (Torres-Barcelo dan Hochberg, 2016) dan karenanya tidak akan diuraikan di sini. Juga, seseorang
dapat menemukan beberapa data pada pasien yang menunjukkan kemanjuran yang lebih tinggi dari
terapi kombinasi tersebut (Kutateladze dan Adamia, 2010; Chanishvili, 2016). Sebagian besar
pendukung pengobatan ini menyoroti potensinya. Namun, seperti yang ditunjukkan dengan tepat
(Torres-Barcelo dan Hochberg, 2016), ada juga kelemahan potensial kombinasi fag-antibiotik seperti
pengembangan varian tahan ganda, mirip dengan efek koktail antibiotik, yang dapat memiliki
konsekuensi bencana tidak hanya untuk pasien yang dirawat tetapi untuk prospek keberhasilan AMR.
Kebijakan kami adalah menambahkan antibiotik ke dalam pengobatan fag semata-mata pada
polinfections di mana tidak ada fag yang tersedia untuk mencocokkan patogen tambahan. Jelas, uji
klinis terencana yang melibatkan terapi fag juga harus mencakup pengobatan kombinasi dengan
antibiotik untuk memberikan data yang lebih dapat diandalkan tentang dilema klinis yang penting ini.

EFEK-EFEK ANTI-INFLAMMATORI DARI FAGE

Salah satu aspek yang paling menjanjikan dari terapi fag adalah tindakan anti-inflamasi yang luar biasa.
Kami telah mencatat penurunan yang signifikan dalam nilai rata-rata protein reaktif C (CRP) dan jumlah
leukosit, dengan kecenderungan yang sama dari tingkat sedimentasi eritrosit (Międzybrodzki et al.,
2009). Pada beberapa pasien, reaksi CRP dramatis dan menurun dari 50 menjadi 5 mg / l dalam 2-3
minggu perawatan walaupun pemberantasan infeksi lengkap tidak tercapai. Ini menunjukkan bahwa fag
dapat mengerahkan tindakan anti-inflamasi dengan setidaknya dua mekanisme: satu bergantung pada
aksi anti-bakteri yang terkenal, dan lainnya yang bertindak langsung pada fenomena yang bertanggung
jawab untuk pengembangan proses inflamasi. Faktanya, kami telah menunjukkan bahwa fag dapat
mengurangi infiltrasi seluler transplantasi kulit alogenik pada tikus dan aktivasi faktor transkripsi nuklir
NF-kappa B (yang mengarah pada pengekspresian sitokin, kemokin, dan molekul adhesi proinflamasi
(Górski et al., 2006a Protein serat ekor pendek, adhesi ekor gp12, memediasi adsorpsi fag T4 menjadi E.
coli, mengikat LPS. Baru-baru ini, kelompok kami menunjukkan bahwa gpl12 rekombinan dapat
melawan efek proinflamasi LPS in vivo, menyebabkan pengurangan kadar IL-1 dan IL-6 serum serum
serta penurunan infiltrasi inflamasi pada limpa dan hati (Miernikiewicz dan memperluas laporan kami
sebelumnya yang menunjukkan bahwa lisat T4 dan persiapannya yang dimurnikan hanya menginduksi
minimal) tingkat pernafasan pecah dalam monosit darah lengkap dan neutrofil sementara persiapan fag
stafilokokus tidak 2010). Lebih lanjut, fag mengurangi produksi ROS yang disebabkan oleh bakteri dan
endotoksin (Międzybrodzki et al., 2008), yang menyoroti potensi mereka dalam pengobatan sepsis
(Weber-Dabrowska et al., 2003). Seperti yang ditunjukkan oleh kelompok kami, fag diajukan untuk
publikasi), pemberian mereka kepada pasien mereka dapat mengurangi jumlah leukosit yang beredar
dalam terapi fag tidak menyebabkan eosinofilia) (Międzybrodzki et al., 2012). Sebagai kesimpulan,
penelitian kami dilakukan secara in vitro serta in vivo pada hewan percobaan dan pasien sangat
menyarankan bahwa fag dapat memberikan efek anti-inflamasi yang pada kemampuan fag untuk
bermigrasi ke jaringan yang terinfeksi dan mencapai konsentrasi yang diperlukan untuk memberantas
infeksi dan et al. , 2016). Terlebih lagi, kami telah mengamati bahwa fag dan protein permukaannya
tidak merangsang mediator inflamasi dan produksi spesies oksigen reaktif (ROS) ketika diberikan kepada
tikus (Miernikiewicz et al., 2013). Ini menegaskan merangsang produksi ROS sama sekali (Borysowski et
al., Jangan menginduksi degranulasi granulosit (Borysowski et al., Tidak terkait dengan leukositosis
(sebaliknya, seperti yang dinyatakan sebelumnya, pasien dengan infeksi bakteri; hal ini juga patut
diperhatikan yang dapat bermanfaat) secara klinis. Keberhasilan terapi fag tergantung pada tindakan
anti-inflamasi. Dalam hal ini, kami mengusulkan untuk merekayasa fag yang dipersenjatai dengan
peptida spesifik jaringan metodologi ini, tidak harus melibatkan manipulasi genetik, dapat secara
signifikan meningkatkan efektivitas terapi fag (Górski et al. ., 2015).

FASE DAN SISTIM KEKEBALAN

Górski dan Weber-Dabrowska (2005) mengusulkan bahwa fag dapat memediasi fungsi
imunomodulator, seperti probiotik dan fenomena ini bisa relevan dalam mengatur imunitas lokal di
saluran usus di mana fag merupakan bagian yang melimpah dari imunitas terakumulasi, data-data itu
menambah kepercayaan pada hipotesis kami. Faktanya, tinjauan komprehensif kami membahas
kemungkinan impli praktis kation, terutama dalam kaitannya dengan terapi, menyoroti peran potensial
fag sebagai imunomodulator yang berguna secara klinis. Data kami menunjukkan bahwa sekitar
setengahnya walaupun terapi dapat menyebabkan fluktuasi imunitas imun (kecuali peningkatan
fagositosis yang dicatat pada beberapa pasien yang juga nampaknya memiliki beberapa nilai prognostik
positif). Oleh karena itu, efek terapeutik dari terapi fag adalah mikrobioma. Terlebih lagi, translokasi fag
dari usus mungkin berkontribusi pada fag yang memediasi fungsi seperti probiotik juga di bagian lain
dari tubuh (Górski et al., 2006b). Sebagai bukti tentang keterlibatan fag dalam mengatur masalah
interaksi fag dengan sistem kekebalan tubuh dan pasien mereka sebelum terapi fag adalah
immunodeficient3; parameter, efek menguntungkannya tidak berkorelasi dengan upgradeterkait
dengan tindakan anti-bakteri dan anti-inflamasi alih-alih dihasilkan dari koreksi kekebalan yang tertekan,
sehingga efek fag yang potensial seperti vaksin tidak bertanggung jawab atas aktivitas kuratifnya (Górski
et al., 2012). Data kami tentang pemantauan fagositosis oleh neutrofil dan monosit pasien yang
menggunakan terapi fag menunjukkan bahwa terapi tersebut dapat memperbaiki kekurangan yang ada
dalam fungsi fagosit (lihat di atas). Faktanya, kami telah menunjukkan bahwa fag - baik in vitro dan in
vivo tidak mempengaruhi kemampuan fagosit untuk membunuh bakteri - baik strain standar maupun
patogen spesifik yang diisolasi dari pasien (Jończyk-Matysiak et al., 2015). Juga, fag tidak mengganggu
aktivitas migrasi fagosit manusia secara in vitro (Kurzępa, 2011), sedangkan mereka secara nyata
mengurangi infiltrasi jaringan dengan sel-sel tersebut pada fokus peradangan (Górski et al., 2006a;
Miernikiewicz et al., 2016).

Dilema klinis yang penting adalah apakah terapi fag mungkin aman dan efisien pada inang yang tertekan
imun (Borysowski the and Górski, 2008). Data kami diperoleh pada pasien dengan infeksi resisten
antibiotik yang sering dikaitkan dengan immunodeficiency mengkonfirmasi nilai terapi pada sindrom ini.
Juga, fag telah berhasil diterapkan pada pasien kanker dan penerima allograft ginjal (Borysowski dan
Górski, 2008). Pengamatan klinis tersebut juga dikonfirmasi oleh Pfu secara eksperimental oleh
kelompok kami (Zimecki et al., 2010), yang menggambarkan efek perlindungan dari terapi phage pada
tikus yang mengalami imunodefisiensi yang mengalami mieloablatif dan pengkondisian imunosupresif
diikuti dengan transplantasi sumsum tulang dan terinfeksi oleh dosis sublethal dan letal dari
Staphylococcus aureus. Dari catatan, kami telah menunjukkan bahwa persiapan fag tidak meningkatkan
proses inflamasi pada penyakit autoimun yang diinduksi secara eksperimental pada tikus dan bahkan
mungkin memiliki tindakan protektif dan terapeutik (Międzybrodzki et al., Data yang tidak
dipublikasikan). Temuan ini mungkin menunjukkan bahwa terapi fag juga aman pada pasien dengan
gangguan autoimun. Jika dikonfirmasi, data tersebut harus sangat relevan karena pasien tersebut
sangat rentan terhadap infeksi yang resistan terhadap beberapa jenis obat.

RESPONS ANTIBODI TERAPI FASE

Model hewan memungkinkan untuk studi komprehensif respon imun terhadap bakteriofag in vivo.
Induksi antibodi anti-fag spesifik mungkin adalah yang paling banyak dipelajari pada tikus, menghasilkan
deskripsi multi-sisi dari fenomena ini. Ini terdiri dari dosis, jadwal dan rute efek administrasi, berkenaan
dengan kelas utama imunoglobulin, dan dengan mengacu pada berbagai bakteriofag imunogenisitas.

Sebuah model bakteriofag T4 telah terbukti mampu menginduksi antibodi spesifik baik setelah injeksi
fag ke dalam peritoneum (Drowsbrowska et al., 2014) dan dalam jangka panjang per perawatan os
(Majewska et al., 2015). Dalam model eksperimental pengobatan per os, induksi efisien produksi
antibodi spesifik diperlukan paparan lama hewan ke fag. elemen struktural tertentu dari para penulis
mengamati peningkatan yang signifikan dalam serum IgG pada hari ke-36. Setelah tingkat IgG mencapai
puncak, itu tetap tinggi sepanjang percobaan, bahkan setelah fag dikeluarkan dari diet. Namun, itu tidak
mempengaruhi transit fag gastrointestinal. Menariknya, tidak ada puncak IgM yang jelas mendahului
dorongan IgG, yang kontras dengan imunisasi dengan aplikasi parenteral, di mana peningkatan signifikan
IgM telah dilaporkan (Dabrowska et al., 2014; Hodyra-Stefaniak et al., 2015). Ciri khas pemberian oral
adalah produksi IgA sekretori dalam usus. Faktanya, ini juga dapat diamati sebagai hasil dari pemberian
bakteriofag per os, tetapi sekali lagi induksi ini membutuhkan paparan bakteriofag yang lama dan dosis
tinggi. Peningkatan IgA sekretori dilaporkan pada hari ke 79 dari perawatan oral dengan T4. Yang
penting, peningkatan IgA spesifik fag dalam usus berkorelasi dengan kurangnya partikel fag yang
terdeteksi dalam tinja. Dengan demikian, IgA anti-fag spesifik dapat dianggap sebagai faktor yang
membatasi viage fag dalam usus (Majewska et al., 2015). Untuk menarik kesimpulan umum tentang
imunogenisitas fag T4 untuk kebutuhan pendekatan terapi, diperkirakan dosis yang memadai pada
manusia dihitung: 2 x 1010 pfu per tikus berhubungan dengan 7 x 1013 pfu per pasien manusia setiap
hari (menggunakan penyederhanaan volume sebagai sebanding dengan berat lintas spesies). Dosis
yang digunakan dalam pendekatan terapeutik pada manusia biasanya jauh lebih rendah: pada abad ke-
20, tablet atau formulasi cair yang digunakan dalam pengobatan oral manusia mengandung 105 hingga
10 "pfu / dosis (Sulakvelidze et al., 2001), sedangkan terapi harian dosis fage yang digunakan di Unit
Terapi Fag dari Institut Imunologi dan Terapi Eksperimental (IIET) pada tahun 2008-2010 berkisar antara
3 x 107 dan 6 x 1010 pfu per pasien (Międzybrodzki et al., 2012). Juga dalam keamanan fase T4 tes yang
dilakukan oleh Bruttin dan Brüssow (2005) jumlah total persiapan fag yang diberikan kepada
sukarelawan manusia jauh lebih rendah dan sama dengan 9 x 107 pfu, tidak ada antibodi spesifik yang
terdeteksi setelah uji keamanan, dengan mempertimbangkan dosis tinggi yang tidak biasa dan waktu
pengobatan berkelanjutan yang diperlukan untuk memperoleh respons humoral (2 minggu dalam kasus
IgG dan selama 2 bulan dalam kasus IgA), imunogenisitas fag T4 dalam pemberian oral didefinisikan
sebagai lemah. Penilaian klinis flora feses bakteri selama pemberian makan tikus yang berkepanjangan
dengan T4 tidak menunjukkan perbedaan substansial antara tikus yang diberi perlakuan fag dan tikus
kontrol. Munculnya strain E. coli yang tahan fag diamati pada tikus yang diobati fag sangat terlambat:
pada hari ke 92 (Majewska et al., 2015). Fakta ini penting dalam terang studi terbaru tentang
microbiome manusia yang telah menunjukkan hubungan antara dysbiosis di usus dan berbagai masalah
kesehatan, baik yang terletak di dalam saluran pencernaan dan di bagian lain dari tubuh (Kau et al.,
2011). Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa dampak fag yang diaplikasikan secara oral pada
mikroflora alami usus minimal. Protein struktural bakteriofag dapat berbeda dalam imunogenisitas
masing-masing. Selanjutnya, rute administrasi dapat memainkan peran dalam kemampuan yang
dihasilkan protein untuk menginduksi antibodi spesifik. Protein fag T4 dilaporkan sangat imunogenik
ketika diterapkan secara intraperitoneal adalah protein kapsid utama gp23 dan protein kapsid terluar
sangat antigenik gpHoc (Dąbrowska et al., 2014). Namun, pemberian oral fag ini menghasilkan imunisasi
sebagian besar ke gpHoc dan gp12 (spike ekor) (Majewska et al., 2015). Data ini menyoroti fakta bahwa
rute pemberian berperan dalam menentukan nasib partikel fag dalam konteks respon humoral spesifik.
Gp12 sangat penting dalam proses adsorpsi fag dan infeksi sel inang bakteri; oleh karena itu, respon
humoral yang diarahkan pada protein khusus ini dapat merusak sifat antibakteri fag dan akibatnya
berdampak pada kemanjuran fag sebagai agen terapeutik. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut yang
bertujuan untuk mengidentifikasi dasar molekuler untuk respons ini dapat, di masa depan, memfasilitasi
pilihan dan desain optimal penggunaan fag dalam terapi. Di sisi lain, respons humoral tingkat tinggi
mungkin ternyata bermanfaat dalam beberapa skenario. T4 fage telah secara efektif digunakan sebagai
platform tampilan fag untuk antigen asing, sering ditampilkan sebagai protein fusi Hoc (kelompok Rao:
Jiang et al., 1997; Sathaliyawala et al., 2006; Shivachandra et al., 2006, 2007). Dalam hal ini,
kemampuan protein Hoc untuk menginduksi respons humoral tingkat tinggi dapat menghasilkan
imunisasi yang lebih efisien terhadap protein fusi, yang sangat diinginkan dalam pengembangan vaksin.
Karena bakteriofag dapat dinetralkan oleh antibodi spesifik in vivo dan in vitro, beberapa mekanisme
inaktivasi fag yang mungkin telah dipertimbangkan. Yang paling mudah adalah interaksi langsung
antibodi dengan protein fag yang diperlukan untuk infeksi sel bakteri; fag tidak dapat menyerang
bakteri karena protein ini tersumbat oleh antibodi (Jerne dan Avegno, 1956). Namun, imunisasi anti-
kepala juga telah terbukti mengurangi aktivitas fag. Dalam hal ini agregasi partikel fag serta jalur
komplemen yang bergantung pada antibodi diusulkan sebagai mekanisme inaktivasi fag (Dabrowska et
al., 2014). Makalah kami baru-baru ini telah menganalisis masalah praktis menetralkan respon antibodi
terhadap fag dalam konteks klinis mereka berdasarkan bahan pasien terbesar yang pernah tersedia
(Łusiak-Szelachowska et al., 2014, 2016). Seperti dicatat, beberapa faktor kunci bertanggung jawab atas
respon antibodi: status kekebalan pasien, rute pemberian fag, antigenisitas fag tertentu, dan
monoterapi vs koktail fag. Selain itu, signifikansi klinis dari produksi antibodi anti-fag tidak jelas saat ini,
karena kami belum mengkonfirmasi korelasi antara penampilan dan hasil terapi. Sebaliknya, hasil klinis
yang baik dapat dicapai dengan tingkat antibodi penetralisir serum yang tinggi terhadap fag yang
diberikan. Menariknya, fag anti-staph yang secara efektif mengontrol pertumbuhan S. aureus dan
mengurangi viabilitas bakteri baik secara in vitro maupun dalam infeksi kulit model tikus kehilangan efek
membunuh ketika fag dikultur di hadapan darah manusia (Pincus et al., 2015) . Mungkin saja interaksi
antibodi lokal dengan fag pada fokus infeksi lebih relevan untuk keberhasilan terapi daripada kadar
antibodi serum, yang nilainya meningkat mungkin - secara paradoks setidaknya pada beberapa pasien
mengindikasikan baik hasil klinis menandakan pemulihan sistem kekebalan tubuh dan partisipasinya
yang lebih aktif dalam membersihkan infeksi. Data kami menunjukkan bahwa pemulihan fagositosis
mungkin merupakan tanda prognostik yang baik untuk hasil terapi memberikan pemikiran untuk
hipotesis tersebut.

PROSPEK MASA DEPAN TERAPI FAGE

Telah digarisbawahi bahwa fag tidak seperti antibiotik klasik adalah entitas biologis dari
keanekaragaman dan kemampuan beradaptasi yang luar biasa dan banyak kejutan mungkin ada di toko
(Young dan Gill, 2015). Data yang disebutkan di atas menunjukkan bahwa fag dapat mengganggu
beberapa infeksi virus dan jamur yang dapat memperpanjang nilai terapi potensial di luar tindakan
antibakteri yang terkenal. Orang bisa mendaftar di sini data terbaru kami yang menunjukkan bahwa fag
T4 dapat menghambat infeksi sel target oleh adenovirus (Przybylski et al., 2015) serta data dari Stanford
yang menunjukkan bahwa fag P. aeruginosa menghambat Aspergillus (Penner et al., 2016), yang
menunjukkan bahwa aplikasi masa depan terapi fag dapat melampaui tindakan antibakteri yang
terkenal. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah menghadapi pertumbuhan minat yang belum
pernah terjadi sebelumnya dalam microbiome manusia yang telah muncul sebagai faktor penting dalam
fisiologi manusia dan penyakit termasuk obesitas dan diabetes, kanker dan kerentanan terhadap
kemoterapi, kognisi dan depresi, dll. Oleh karena itu, manipulasi microbiome saat ini diyakini memiliki
potensi besar untuk terapi yang efisien dari gangguan yang menjadi tantangan bagi kedokteran dan
peradaban (Blaser, 2014). Imunomodulasi yang diperantarai fag dari sistem imun enterik dan
microbiome mungkin merupakan kunci penting untuk keberhasilan strategi ini (Górski et al., 2003,
2006b). Orang tidak bisa dengan demikian mengecualikan bahwa terapi fag di masa depan mungkin
difokuskan pada microbiome kami. Hari ini, kita dapat menggunakan terapi fage untuk memerangi
infeksi saluran kemih sekunder akibat batu ginjal yang mengobati komplikasi daripada penyakit itu
sendiri. Mikrobiota usus unik dalam penyakit batu ginjal (Kelsey, 2016). Karena itu seseorang dapat
membayangkan menggunakan fag untuk memanipulasi usus mikrobioma untuk mengobati dan
mencegah perkembangan batu ginjal tidak hanya komplikasinya. Selain itu, kemampuan fag untuk
mengurangi produksi ROS dan proses inflamasi (misalnya, infiltrasi jaringan oleh leukosit) dapat
membantu untuk memperbaiki perjalanan klinis pasien dengan gangguan di mana fenomena tersebut
relevan (misalnya, penolakan graft, penyakit radang usus, dll. ).

Sementara dokter Kanada F. d'Herelle menemukan fag, otoritas medis Kanada lainnya menekankan:
"Dokter yang baik mengobati penyakit, dokter hebat mengobati pasien yang menderita penyakit itu" (Sir
William Osler). Contoh yang baik dari filosofi ini adalah data terbaru yang menunjukkan bahwa protokol
penurun glukosa intensif menyebabkan lebih banyak kerugian daripada manfaat pada pasien dengan
diabetes tipe 2 (The Action to Control Risiko Kardiovaskular dalam Diabetes Study Group, 2008). Pasien
dengan infeksi yang kebal antibiotik memiliki masalah klinis yang kompleks dan seringkali menimbulkan
kesulitan klinis menetralkan respon antibodi terhadap fag dalam konteks klinis mereka berdasarkan
bahan pasien terbesar yang pernah ada (Łusiak-Szelachowska et al., 2014, 2016). Seperti dicatat,
beberapa faktor kunci bertanggung jawab atas respon antibodi: status kekebalan pasien, rute
pemberian fag, antigenisitas fag tertentu, dan monoterapi vs koktail fag. Selain itu, signifikansi klinis
dari produksi antibodi anti-fag tidak jelas saat ini, karena kami belum mengkonfirmasi korelasi antara
penampilan dan hasil terapi. Sebaliknya, hasil klinis yang baik dapat dicapai dengan tingkat antibodi
penetralisir serum yang tinggi terhadap fag yang diberikan. Menariknya, fag anti-staph yang secara
efektif mengontrol pertumbuhan S. aureus dan mengurangi viabilitas bakteri baik secara in vitro
maupun dalam infeksi kulit model tikus kehilangan efek membunuh ketika fag dikultur di hadapan darah
manusia (Pincus et al., 2015) . Mungkin saja interaksi antibodi lokal dengan fag pada fokus infeksi lebih
relevan untuk keberhasilan terapi kontrol dibandingkan kadar antibodi serum, yang nilai-nilainya
meningkat mungkin - secara paradoksal setidaknya pada beberapa pasien menunjukkan yang baik
daripada Pasien klinis Perbatasan dalam Mikrobiologi | www.frontiersin.org Górski et al. Dilema, infeksi
yang resisten menjadi penting, tetapi bukan satu-satunya komponen morbiditasnya. Tujuan utama
seorang dokter adalah untuk memberikan terapi yang optimal dengan mempertimbangkan semua aspek
gangguan pasien, yaitu untuk menyembuhkan pasien, bukan hanya memberantas infeksi (tentu saja
tidak dengan biaya berapa pun). Beberapa ulasan tentang terapi fag tampaknya mengabaikan prinsip
ini; dalam hal ini, seseorang dapat mengutip pendapat penting baru-baru ini tentang Pengobatan Alam:
"peneliti perlu menjangkau kembali ke pasien, tetapi dengan cara yang menghindari memberikan
nasihat medis" (Knoepfler, 2016). Terapi fag memiliki potensi lebih dari sekadar mengobati infeksi pada
pasien menjadi mengobati penyebabnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut, sebuah janji yang
memerlukan studi dan konfirmasi lebih lanjut. Menyesuaikan perawatan medis dengan karakteristik,
kebutuhan, dan preferensi masing-masing pasien memenuhi janji era baru pengembangan produk
medis yang disebut sebagai obat yang dipersonalisasi (presisi) (Food and Drug Administration, 2013).
Terapi fag merupakan contoh yang sangat baik dari tren baru ini.