KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Nama Responden

Alamat

Tanggal Wawancara

A. KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah ibu sadar tanda awal
kehamilan? (jika YA, lanjut ke
nomor 2, jika TIDAK lanjut ke
nomor 3)
2 Apa saja tandanya?

3 Apakah ibu rutin memeriksa

kehamilan? (jika YA lanjut ke
nomor 5, jika TIDAK lanjut ke
nomor 4)
4 Mengapa tidak rutin memeriksa
kehamilan?

5 Bagaimana pola makan ibu setiap

hari?

6 Apakah menu setiap harinya sama?

7 Apakah ada gangguan saat

kehamilan?
 B. GIZI

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah ibu rutin menimbang anak
ibu di posyandu?

2 Mengapa anak ibu pernah/ masih

mengalami status gizi kurang?

3 Bagaimana pola makan anak dalam

sehari? (berapa kali makan dan menu
makannya)
4 Mengapa anak ibu mengalami
cacingan?

5 Mengapa anak ibu setiap kali

mengikuti penimbangan sering tidak
naik berat badanya (2T)

C. PROMKES

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Masih adakah anggota keluarga yang
merokok dalam rumah?

2 Apakah anggota keluarga mencuci

tangan pakai sabun setelah atau
sesudah buang air besar, dan
sebelum makan?
3 Apakah ada pemanfaatan
pekarangan? (Jika YA lanjut ke
pertanyaan nomor 4, jika TIDAK
lanjut ke KESLING)
4 Apakah hasil dari tanaman di
pekarangan di konsumsi atau di jual?

D. KESLING

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Kemana biasanya bapak/ibu
membuang sampah?
2 Bagimana pengolahan sampah yang
dihasilkan?
3 Apakah bapak/ibu buang air besar di
Jamban?
4 Jika tidak, dimana biasanya buang
air besar?
5 Apakah anak-anak juga buang air
besar di jamban?

6 Dari mana sumber air bersih

bapak/ibu?
7 Berapa kali menguras bak mandi
dalam seminggu?

E. SURVEILANS

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah ada anggota keluarga yang
batuk? (Jika YA lanjut ke pertanyaan
nomor 2, jika TIDAK lanjut ke
pertanyaan nomor 3)
2 Sudah berapa lama?

3 Apakah dalam 3 bulan terakhir ada

anggota keluarga yang diare? (jika
YA lanjut ke nomor 4, jika
TIDAK lanjut ke nomor 5)
4 Berapa kali alami diare dalam 3
bulan terakhir?
5 Jika sakit bapak/ibu berobat ke
Puskesmas atau membeli obat di
warung?
6 Dalam 6 bulan terakhir berapa kali
kunjungan ke puskesmas?