KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyara kat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

IDENTITAS KELUARGA
Nama Responden
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)
No Nama keluarga Umur L/P Status Dalam Pendidikan Pekerjaan
Keluarga

Penghasilan per bulan

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di a. Tenaga kesehatan
manakah tempat berobatnya? b. Tradisional
c. Di obati sendiri
d. Lain-lainnya,………
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke faskes a. Kurang dari 1 km
(Puskesmas, Pustu, b. 1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada c. 6-10 km
d. > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda milik a) KIS
b) BPJS
c) Askes
d) Asuransi lain
e) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB & GIZI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu a) Ya,lanjut ke no 2
hamil? b) Tidak, lanjut ke no 5

2 Dimana rencana tempat melahirkan a) Rumah sakit

b) Bidan
 c) Dukun
d) Rumah sendiri
3 Pada usia berapa bulan ibu melakukan ………………………………………….
pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan? Alasannya,……………………
4 Apakah ada perubahan pola makan ibu sebelum ………………………………….
hamil dan saat hamil sekarang ?
5 Apakah keluarga anda mempunyai balita? a) Ya, lanjut ke 6
b) Tidak, lanjut ke no 10
6 Berapa kali dalam setahun balita Anda a) 1-7 kali, alasan……….
ditimbang di posyandu ? b) 8 kali atau lebih
7 Apakah dalm keluarga Anda adabalita dengan a) Ya, Apa tindkan yg dlakukan
status gizi kurang/ gizi Buruk? ……....................................
b) Tidak
8 Apakah anak Anda diberikan ASI Eksklusif a) Ya, berapa lama .......bln
(untuk balita usia 7-24 bulan) b) Tidak, alasan.......................
9 Pada usia berapakah anak anda diberi makan …………….. Bln
pertama kali?
10 Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi a) Ya, lanjut ke no 11
(KB)? b) Tidak, lanjut ke no 12
11 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda? a) Pil
b) suntik
c) implant
d) IUD
e) Tubectomi/vasectomy
f) Alamiah, sebutkan..........
12 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan a) Ya
garam ber Iodium? b) Tidak, alasan………….

SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut:
1 Diare a. Ya,
Gejala: BAB encer lebih dari 3 kali - Nama penderita:
dalam sehari - Umur:
b. Tidak
2 ISPA a. Ya,
Gejala: demam, batuk beringus lebih - Nama penderita:
dari 3 hari - Umur:
b. Tidak
3 TBC(flek paru) a. Ya,
Gejala: batuk lendir lebih dari 2 - Nama penderita:
minggu, keringat dimalam hari - Umur:
b. Tidak
4 Campak a. Ya,
Gejala: demam, muncul bintik merah - Nama penderita:
pada kulit, mata merah - Umur:
b. Tidak
5 Kusta a. Ya,
Gejala: bercak putih atau merah pada - Nama penderita:
kulit, mati rasa pada bagian tubuh yang - Umur:
ada bercak b. Tidak
6 Dermatitis (gatal-gatal) a. Ya,
kulit bersisik, bercak merah dan terasa - Nama penderita:
gatal - Umur:
b. Tidak
 RUMAH DAN LINGKUNGAN
1 Apakah anda memiliki Pembuangan a. Ada sarana, memenuhi syarat (memiliki
kotoran (Jamban keluarga / WC) ? tangki septic tank)
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana

2 Penyediaan Air Bersih, mengambil dari a. Sumur

sumber yang : (jawaban bisa lebih dari b. PDAM
satu) c. PAH (Penampung Air Hujan)

3 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari- a. Bebas dari pencemaran

hari : (jawaban bisa lebih dri satu) b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna
(keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan ....................................

4 Apakah anda memiliki sumur resapan a. Ya,

atau saluran pembuangan air limbah b. Tidak, lanjut ke no 6
(SPAL)
5 Jarak pembuangan kotoran atau a. < 10 mtr
sumur Resapan dengan sumber air b. > 10 mtr
bersih

6 Pembuangan air bekas cucian & saluran a. Tergenang di pekarangan.

pembuangan dari kamar mandi b. Ke kebun
c. Ke selokan/Laut
d. Dibuatkan sarana pembuangan
khusus/SPAL.
e. Lainnya,
sebutkan ..................................................

7 Dimanakah anda membuang sampah a. Tempat Sampah

b. Pekarangan
c. Laut

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

Beri tanda centang (√) pada pernyataan yang dilakukan
Pertanyaan
No Ya Tidak

1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
2
sebelum makan, setelah BAB, setelah bekerja?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN(pemberantasan
3
sarang nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
4
dimasak lebih dahulu?
5 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
6
tempatnya?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga min 30
7
menit tiap hari?
8 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau
9
minimal 1 jam perhari?