REKAPITULASI CAPAIAN BAB Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) RS Mitra Plumbon Cirebon

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis.

NO BAB Pencapaian KETERANGAN

1 Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) 86.98%

Total 86.98%
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
KKS 1 Elemen Penilaian
1. Ada penetapan perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit yang
berdasar atas perencanaan
EP 1
strategis dan perencanaan tahunan
sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit. (lihat juga TKRS 3.3) (R)
2. Ada kejelasan hubungan antara
EP 2 perencanaan strategis,
perencanaan tahunan, dan
perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
3. Ada bukti perencanaan
kebutuhan staf berdasar atas
EP 3 kebutuhan tiap-tiap unit kerja
khususnya unit kerja pelayanan.
(D,W)
Jumlah
KKS 2 Elemen Penilaian
1. Ada kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit tentang
pola ketenagaan dan kebutuhan
EP 1 jumlah staf sesuai dengan yang
dijadikan dasar untuk menyusun
perencanaan staf. Panduan
mengatur penempatan dan
penempatan kembali staf. (R)
2. Ada pelaksanaan pola
ketenagaan secara kolaborasi
EP 2 dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, dan
kualifikasi. (lihat juga AP 6.2).(D,W)
3. Ada pelaksanaan pengaturan
EP 3 penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai dengan
panduan. (D,W)
Jumlah
KKS
2.1 Elemen Penilaian
1. Ada regulasi evaluasi dan
EP 1 pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan. (R)
2. Ada pelaksanaan perencanaan
staf yang efektif dan selalu
EP 2 dievaluasi berdasar atas kebutuhan. W
(D,W)
SKOR Time
Telusur SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi
line
Regulasi tentang perencanaan
kebutuhan SDM sesuai dengan: 1.
Rencana Strategis, 2. RBA/RKA
R 0 10
Bukti tentang hubungan antara
perencanaan SDM dengan rencana belum ada, SS tidak mengerti,
strategis dan RBA/RKA - Pimpinan harus ada narasi bahwa
D,
RS, dan Kepala SDM 0 10 penambahan kebutuhan tersebut
W untuk kebutuhan, pengembangan
RS dll
Bukti rapat tentang perencanaan
SDM berdasarkan kebutuhan unit
kerja: - Direktur, Kepala SDM, dan tidak lengkap, yang harus
D Kepala Unit Kerja 5 10 dilakukan adalah: 1. Meminta
MPP dari unit-unit
5 30 16.67%
Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR
SKOR Capaian Fakta dan Rekomendasi Time
Maksimal line
Regulasi tentang SDM meliputi: 1.
penyusunan pola ketenagaan
sebagai dasar penetapan kebutuhan
staf di setiap unit, 2. Penempatan
dan penempatan kembali staf, 3
Evaluasi dan pemutakhiran terus
R menerus pola ketenagaan sesuai 10 10 Tidak lengkap, perlu review
KKS 2.1 EP 1
Bukti rapat tentang penyusunan
D, pola ketenagaan: -
W Direktur, Kepala 5 10 tidak ada, perlu manipulasi
Bidang/divisi/bagian, dan kepala
unit kerja
Bukti pelaksanaan tentang
penempatan dan penempatan
D, kembali staf sesuai dengan 10 10 tidak ada, perlu manipulasi
W perencanaan: -
Kepala SDM, Kepala/staf unit kerja
25 30 83.33%
SKOR Time
SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi line
Bukti dokumen yang harus tersedia
R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 10
D, Bukti rapat tentang evaluasi
perencanaan staf: 10 10
Kepala SDM, Kepala Unit Kerja
 Bukti rapat tentang revisi
perencanaan staf minimal 1 tahun
3. Ada revisi dan pembaharuan D, sekali: -
EP 3 perencanaan staf bila dibutuhkan W Direktur, Kepala 10 10
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Bidang/Divisi/bagian, Kepala SDM,
Kepala unit kerja

Jumlah 30 30 100.00%

KKS
Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR
SKOR Time
Maksimal Capaian
Elemen Penilaian Fakta dan Rekomendasi
2.2 line

1. Rumah sakit menetapkan jumlah

staf rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah
Regulasi tentang penetapan jumlah
EP 1 sakit, keragaman pasien, jenis R staf RS 10 10
pelayanan, dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)

2. Ada dokumen kebutuhan staf Bukti tentang kebutuhan staf

D,
EP 2 dari unit kerja masing-masing.
W
masing masing unit: 10 10
(D,W) Kepa /Staf unit kerja

Bukti rapat perencanaan SDM

3. Perencanaan jumlah staf juga
D,
EP 3 mempertimbangkan rencana
W
pengembangan pelayanan. (D,W)
mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan dengan
melihat RENSTRA dan RKA/RBA: 10 10
- Direktur,
kepala bidang/divisi/bagian, kepala
SDM, Kepala unit kerja

Jumlah 30 30 100.00%

KKS Bukti dokumen Yang Harus SKOR Time

2.3 Elemen Penilaian Tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi line

1. Rumah sakit menetapkan

pendidikan, keterampilan, dan
pengetahuan disertai dengan Regulasi tentang persyaratan
EP 1 penetapan uraian tugas, tanggung R jabatan meliputi: uraian tugas, 10 10
jawab, dan wewenang sesuai tanggung jawab, wewenang
dengan peraturan perundang-
undangan. (lihat juga TKRS 3).(R)

2. Setiap nama jabatan ada Bukti sestiap jabatan memuat

EP 2 persyaratan pendidikan, D , W perysaratan jabatan: Kepala 10 10
keterampilan, dan pengetahuan.
(D,W) SDM/Staf SDM

Bukti setiap jabatan memiliki uraian

3. Setiap staf rumah sakit memiliki
uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang termasuk staf klinis
D , W dan
EP 3 yang melaksanakan tugas
manajemen dan yang tidak
diizinkan melakukan praktik
mandiri. (D,W)
tugas, tanggung jawab dan
wewenang , dilihat pada: 1. File
kepegawaian staf berisi uraian tugas
, tanggung jawab dan wewenang,
staf klinis berupa SPK dan RKK,
2 File kepegawaian pejabat dengan 5 10
jabatan rangkap uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
untuk jabatan serta SPK, RKK untuk
tugas klinis:
Kepala/Staf SDM

Jumlah 25 30 83.33%

KKS SKOR Time

2.4
Elemen Penilaian SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi
line
Bukti dokumen yang harus tersedia
 1. Ada regulasi pengaturan
penempatan kembali dari satu unit
layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan
EP 1 pasien, atau kekurangan staf
termasuk mempertimbangkan
nilai-nilai, kepercayaan, dan agama
staf. (R)
Regulasi tentang pengaturan
penempatan kembali staf dengan
mempertimbangkan meliputi: 1.
R Kompetensi, 2.kebutuhan 10 10 tidak ada
pasien/kekurangan, 3. Agama,
keyakinan, dan nilai nilai pribadi

2. Ada dokumen perencanaan Bukti penempatan/penempatan

kebutuhan staf rumah sakit kembali staf sesuai dengan
EP 2 berdasar atas pengaturan D, W kebutuhan RS: Kepala/staf SDM, 10 10 tidak ada
penempatan kembali. (D,W) Kepala/Staf unit kerja

3. Ada dokumen pengaturan Bukti pelaksanaan tentang

penempatan kembali berdasarkan
EP 3 penempatan kembali berdasar atas D, W pertimbangan agama, keyakinan 10 10 tidak ada
pertimbangan nilai kepercayaan dan nilai nilai pribadi: Kepala
dan agama. (D,W)
SDM/Staf SDM

Jumlah 30 30 100.00%

Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR

SKOR Time
Maksimal Capaian
KKS 3 Elemen Penilaian Fakta dan Rekomendasi
line

Regulasi tentang proses rekrutment

tersentralilsasi dan efisien oleh RS
EP 1 1. Ada regulasi proses rekrutmen
staf. (lihat juga KRS 3.3).(R) R 10 10 tidak ada

Bukti pelaksanaan tentang proses

rekrutment staf tersentralisasi dan
EP 2 2. Proses rekrutmen dilaksanakan D, W efisien oleh RS : Kepala SDM/Staf 10 10 tidak ada
sesuai dengan regulasi. (D,W)
SDM

Bukti Pelaksanaan tentang proses

rekrutment seragam: Kepala/Staf
EP 3 3. Proses rekrutmen dilaksanakan
seragam. (D,W) D, W SDM 10 10 tidak ada

Jumlah 30 30 100.00%

Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR

SKOR Time
Maksimal Capaian
KKS 4 Elemen Penilaian Gap line

Regulasi tentang proses seleksi staf

1. Ada regulasi yang menetapkan klinis
proses seleksi untuk memastikan
EP 1 pengetahuan, keterampilan, dan R 10 10 tidak ada
kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien. (R)

Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis

2. Proses seleksi dilaksanakan RS dilaksanakan seragam: Kepala
EP 2 seragam sesuai dengan regulasi. D, W SDM, dan Staf klinis 10 10 Dokumen belum lengkap
(lihat juga TKRS 3.3). (D,W)

Bukti pelaksanaan evaluasi staf

3. Anggota staf klinis baru klinis baru saat mulai bekerja:
EP 3 dievaluasi
pada saat mulai bekerja Direktur, Kepala
sesuai dengan tanggung jawabnya. D, W bidang/divisi/bagian, komite medik, 10 10 ok, tinggal kelengkapan saja
(D,W) komite keperawatan, kepala SDM,
staf klinis

4. Unit kerja menyediakan data Bukti tentang data untuk evaluasi

EP 4 yang digunakan untuk evaluasi
10 10
kinerja staf klinis. (lihat TKRS 11.1). D, W
staf klinis tersedia di unit layanan:
(D,W) Kepala unit pelayanan

5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan Bukti evaluasi staf klinis tahunan:
didokumentasikan secara berkala
Kepala SDM, Komite medik, komite
EP 5 minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai D, W
keperawatan, kepala unit 10 10
dengan regulasi. (lihat juga KKS 11).
pelayanan, staf klinis
(D,W)

Jumlah 50 50 100.00%
 Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR
SKOR Time
Maksimal Capaian
KKS 5 Elemen Penilaian Fakta dan Rekomendasi line

Regulasi tentang proses seleksi staf

1. Ada regulasi yang menetapkan
proses seleksi untuk memastikan
EP 1 pengetahuan, keterampilan, dan
kompetensi staf nonklinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
non klinis
masukin ke pedomaan sama
R 10 10 dengan klinis dijadikan satu, harus
ada kata-kata kinis dan non klinis

Bukti pelaksanaan tentang seleksi

2. Proses seleksi staf nonklinis staf non klinis RS dilaksanakan
EP 2 dilaksanakan seragam sesuai D, W seragam: Kepala SDM, Staf unit 10 10
dengan regulasi. (D,W) pelayanan

Bukti pelaksanaan evaluasi staf non

3. Anggota staf nonklinis baru
EP 3 dievaluasi pada saat mulai bekerja D, W
sesuai dengan tanggung jawabnya.
(D,W)
klinis baru saat mulai bekerja:
Direktur, kepala bidang/devisis,
10 10
komite medik, komite keperawatan,
kepala SDM, staf unit pelayanan
baru

Bukti tentang data untuk evaluasi

4. Unit kerja melaksanakan evaluasi
EP 4 kinerja staf nonklinis. (D,W) D, W staf non klinis tersedia di unit 10 10
layanan: Kepala unit pelayanan

5. Evaluasi staf nonklinis dilakukan Bukti evaluasi staf non klinis

dan didokumentasikan secara tahunan: Kepala SDM, Komite
EP 5 berkala minimal satu tahun sekali D, W Medik, Komite keperawatan, 10 10
sesuai dengan regulasi. (lihat juga kepala/staf unit pelayanan
KKS 11). (D,W)

Jumlah 50 50 100.00%

Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR

SKOR Time
Maksimal Capaian
KKS 6 Elemen Penilaian Fakta dan Rekomendasi line

Bukti tentang file kepegawaian

1. File kepegawaian memuat memuat: 1. kualifikasi, 2
EP 1 kualifikasi, pendidikan, pelatihan, D, W pendidikan, 3. pelatihan, 4. 10 10 sempurnakan
dan kompetensi staf. (D,W) Kompetensi staf : Kepala SDM

Bukti tentang file kepegawaian

berisi uraian tugas, tanggung jawab,
EP 2 2. File kepegawaian memuat uraian D, W
dan wewenang: Kepala SDM 10 10 sempurnakan
tugas anggota staf. (D,W)

Bukti tentang file kepegawaian

EP 3 3. File kepegawaian memuat proses D, W berisi proses rekrutment: Kepala 10 10 sempurnakan
rekrutmen staf. (D,W) SDM
Bukti tentang file kepegawaian
EP 4 4. File kepegawaian memuat D, W berisi riwayat pekerjaan: Kepala 10 10 tidak ada riwayat pekerjaan
riwayat pekerjaan staf. (D,W) SDM
Bukti tentang file kepegawaian
5. File kepegawaian memuat hasil berisi hasil evaluasi dan penilaian
EP 5 evaluasi dan penilaian kinerja staf. D, W kinerja staf RS: Kepala SDM 10 10
(D,W)

File kepegawaian berisi salinan

6. File kepegawaian memuat sertifikat pelatihan staf RS: Kepala
EP 6 salinan sertifikat pelatihan di dalam D, W SDM 5 10
maupun di luar RS. (D,W)

Bukti tentang file kepegawaian

EP 7 7. File kepegawaian selalu D, W selalu diperbaharui: Kepala SDM 10 10
diperbaharui. (D,W)
Jumlah 65 70 92.86%

ORIENTASI

Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR

SKOR Time
Maksimal Capaian
KKS 7 Elemen Penilaian Fakta dan Rekomendasi
line

1. Ada regulasi yang menetapkan
EP 1 orientasi umum dan khusus bagi
staf klinis dan nonklinis baru. (R)
2. Ada bukti staf klinis dan nonklinis pelaksanaan orientasi, 2. Orientasi
EP 2 baru diberikan orientasi umum dan D, W khusus---> TOR, daftar hadir,
khusus. (lihat juga PPI 11) (D,W)
3. Staf kontrak, magang, dan
EP 3 peserta didik mendapat pelatihan
tentang orientasi umum dan
khusus. (D,W)
Jumlah
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KKS 8 Elemen Penilaian
1. Ada program pendidikan dan
pelatihan berdasar atas sumber
EP 1 data yang meliputi butir 1 sampai R
dengan 6 pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan
EP 2 dilaksanakan sesuai dengan
program. (D,W)
3. Staf rumah sakit diberi
pendidikan dan pelatihan
EP 3 berkelanjutan di dalam dan di luar D, W
rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya.
(D,W)
4. Rumah sakit menyediakan
waktu, anggaran, dan fasilitas untuk
EP 4 semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Jumlah
KKS
Elemen Penilaian
8.1
Regulasi tentang orientasi umum
dan khusus
R 10 10 ada
Bukti pelaksanaan orientasi staf
baru meliputi : 1. Orientasi umum--
> TOR, daftar hadir, materi dan
narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan
10 10 lengkap, tapi sertifikat tidak ada
evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi: - Kepala
SDM, Kepala diklat, Kepala unit, staf
baru
Bukti pelaksanaan tentang orientasi
staf kontrak, magang, dan peserta
didik (IPKP 6 EP 1) meliputi : 1.
Orientasi umum--> TOR, daftar
hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta
evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi, 2. Orientasi
khusus---> TOR, daftar hadir,
D, W evaluasi peserta, laporan 10 10 tidak ada magang
pelaksanaan orientasi: - Kepala
SDM, Kepala diklat, Kepala unit, staf
kontrak, magang dan peserta didik
30 30 100.00%
Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR
SKOR Capaian Fakta dan Rekomendasi Time
Maksimal line
Program tentang pendidikan dan
pelatihan berdasar data a) s/d f)
10 10 ada tapi kurang lengkap
Bukti pelaksanaan tentang
pendidikan dan pelatihan sesuai
D, W program: - Kepala SDM, Kepala 10 10
diklat, Staf terkait
Bukti pelaksanaan tentang
pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan: - Kepala SDM,
Kepala diklat, Staf terkait 10 10
Bukti tentang jadwal, anggaran,
materi, dan fasilitas untuk diklat RS:
- Kepala SDM, Kepala diklat
D, W 10 10 tidak lengkap
40 40 100.00%
Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR
SKOR Time
Maksimal Capaian
Fakta dan Rekomendasi
line
 Regulasi tentang: 1.
1. Ada regulasi yang menetapkan Pelatihan bantuan hidup dasar 2.
pelatihan teknik resusitasi jantung Pelatihan bantuan hidup lanjut
minta undangan, absensi dan
EP 1 paru tingkat dasar pada seluruh staf R 10 10 kelengkapan lainya
dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit. (R)

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang

2. Staf yang menjadi tim kode biru bantuan hidup lanjut - Tim
EP 2 diberi latihan bantuan hidup lanjut. D, W Kode Biru - 10 10 Minta ke dr kristin
(D,W) Kepala diklat

Bukti sertifikasi pelatihan bantuan

hidup dasar dan bantuan hidup
lanjut -
3. Ada bukti staf telah lulus dari Kepala/staf unit kerja diklat/tim
EP 3 pelatihan dan dapat D, W kode biru - 10 10 Tanya ke dr kristin
memperagakan. (D,W,S) Peragaan resusitasi jantung paru

Bukti pelaksanaan refreshing

4. Pelatihan untuk setiap staf bantuan hidup dasar setiap dua
EP 4 diulang sesuai dengan program D, W tahun - 10 10 kordinasi dengan pak lukman
atau minimal dua tahun sekali. Kepala/staf SDM
(D,W)

Jumlah 40 40 100.00%

KKS Bukti dokumen yang harus tersedia SKOR

SKOR Time
Maksimal Capaian
Elemen Penilaian Fakta dan Rekomendasi
8.2 line

Regulasi tentang: -
1. Ada regulasi kesehatan dan Kesehatan dan keselamatan staf -
EP 1 keselamatan staf serta penanganan R Penanganan kekerasan ditempat 5 10 belum ada
kekerasan di tempat kerja. (R) kerja

2. Berdasar atas epidemologi

penyakit infeksi maka rumah sakit Bukti tentang pemeriksaan
EP 2 mengidentifikasi risiko staf terpapar D, W kesehatan staf dan bukti vaksinasi
atau tertular serta melaksanakan - Kepala/staf 5 10 belum ada
pemeriksaan kesehatan dan SDM
vaksinasi. (lihat juga PPI 5). (D,W)

Bukti pelaksanaan tentang tindak

lanjut terhadap staf yang terpapar
3. Rumah sakit melaksanakan penyakit infeksi: -
evaluasi, memberikan konseling, Komite/Tim PPI -
dan tindak lanjut kepada staf yang Staf terpapar -
EP 3 terpapar penyakit infeksi serta D, W Kepala unit pelayanan 10 10 belum ada
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI 5). (D,W)

1. Bukti tentang daftar area yang

berfotensi terjadinya kekerasan di
4. Rumah sakit mengidentifikasi tempat kerja, 2. Bukti tentang upaya
area yang berpotensi terjadi untuk mengurangi resiko tersebut.
Lihat
EP 4 kekerasan
di tempat kerja dan D, O,
melaksanakan upaya yang terukur W pelaksanaan area beresiko terjadi 5 10 belum ada
untuk mengurangi risiko tersebut. kekerasan diatas: Staf unit
(D,O,W) pelayanan

Bukti tindak lanjut staf yang cidera

5. Rumah sakit melaksanakan akibat kekerasan ditempat kerja:
evaluasi, memberikan konseling, Kepala / Staf SDM
EP 5 dan melaksanakan tindak lanjut D, W 10 10 belum ada
terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)

Bukti tentang catatan staf yang

6. Kejadian staf terpapar infeksi dan terpapar infeksi atau mengalami
EP 6 mengalami kekerasan dicatat serta D, W kekerasan: Kepala / Staf SDM, Tim 10 10 belum ada
didokumentasikan. (D,W) K3 RS, IPCN

Jumlah 45 60 75.00%

MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

KKS 9 Elemen Penilaian
Bukti Dokumen Yang harus SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi
Time
Tersedia line

1. Proses penerimaan, kredensial,

penilaian kinerja, dan rekredensial
EP 1 staf medis diatur dalam peraturan R
internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
Regulasi tentang proses
penerimaan, kridensial, penilaian
kinerja dan rekridensial staf medis 10 minta HBL
dalam medical staf bylaws

2. Setiap dokter yang memberikan

pelayanan di rumah sakit wajib
Bukti tentang kontrak klinik dokter
EP 2 menandatangani perjanjian sesuai D, W
dengan RS: Staf klinis, staf SDM 10 HRD coba revisi kontrak
dengan regulasi rumah sakit. (lihat
juga TKRS 6 EP 4). (D,W)

3. Ada proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah
Bukti pelaksanaan tentang
sakit seperti kedokteran jarak jauh
kredensial: -
EP 3 (telemedicine), radiologi jarak jauh D, W Komite Medik - 10 10 Minta Komed
(teleradiology), dan interpretasi Staf klinis
untuk pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa.
(lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)

Jumlah 10 30 33.33%

KKS Bukti Dokumen Yang harus SKOR Time

9.1 Elemen Penilaian Tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi line

1. Ada bukti dilaksanakan verifikasi

dari sumber utama terhadap
kredensial terkait pendidikan, Bukti pelaksanaan tentang
izin/sertifikat, dan kredensial lain
EP 1 sesuai dengan peraturan D, W verifikasi: -
5 10 KKI untuk bukti verifikasi STR
perundang-undangan atau yang Kepala SDM, Komite Medik, Staf
dikeluarkan oleh instansi Medis
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)

2. Ada bukti dilaksanakan

kredensial tambahan dari sumber Bukti pelaksanaan tentang
EP 2 yang
mengeluarkan kredensial
apabila staf medis meminta D, W kridensial -tambahan:
Komite medis, staf 10 10
kewenangan klinis canggih atau medis, Kepala medis
subspesialisasi. (D,W)

Jumlah 15 20 75.00%

KKS
Bukti dokumen Yang harus Tersedia SKOR
SKOR Time
Maksimal Capaian
Elemen Penilaian Fakta dan Rekomendasi
9.2 line

1. Pengangkatan staf medis dibuat

berdasar atas kebijakan rumah sakit Bukti pelaksanaan tentang
dan konsisten dengan populasi rekrutment staf medis sesuai
EP 1 pasien rumah sakit, misi, dan D, W kebutuhan RS: -
5 10
Direktur, -
pelayanan yang diberikan untuk Komite Medik,
memenuhi kebutuhan pasien. - Kepala SDM
(D,W)
 Bukti pelaksanaan pengangkatan
setelah proses verifikasi selesai:
2. Pengangkatan tidak dilakukan - Direktur,
sampai setidaknya izin/surat tanda - Komite Medik,
registrasi sudah diverifikasi dari - Kepala
sumber primer dan anggota staf SDM
medis kemudian melakukan
EP 2 pelayanan perawatan pasien di D, W 10 10
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)

Bukti supervisi pada staf medis yang

3. Untuk staf medis yang belum belum mendapatkan kewenangan
mendapatkan kewenangan mandiri, mandiri ada:
dilakukan metode supervisi, - Bukti form check list,
meminta ke bu lani yang bukti
EP 3 frekuensi supervisi, dan supervisor D, W - Bukti 10 10 supervisi nya
yang ditunjuk didokumentasikan di pelaksanaan supervisi -
arsip kredensial individu tersebut. Komite medis, Staf medis,
(D,W) Kepala/staf SDM, Peserta
pendidikan klinis

Jumlah 25 30 83.33%

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

KKS Bukti dokumen Yang Harus SKOR Time

10
Elemen Penilaian
Tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi
line

Regulasi tentang penetapan

1. Direktur menetapkan kewenangan klinis berdasarkan
kewenangan klinis setelah rekomendasi dari komite medis
EP 1 mendapat rekomendasi dari Komite R dalam bentuk SPK dan RKK 10 10 minta komed
Medik termasuk kewenangan
tambahan. (R)
Bukti tentang penerbitan SPK dan
2. Ada bukti pemberian RKK berdasar rekomendasi dari
EP 2 kewenangan klinis berdasar atas
rekomendasi kewenangan klinis D, W komite medis: - Komite Medis, 10 10
Staf Medis
dari Komite Medik. (D,W)
Bukti pelaksanaan tentang
3. Ada bukti pelaksanaan rekredensial untuk memberi
pemberian kewenangan tambahan kewenangan tambahan sudah
EP 3 setelah melakukan verifikasi dari D, W diverifikasi dari sumber primer: - 10 10
sumber yang mengeluarkan Komite Medis, Staf Medis
kredensial. (D,W)
Bukti tentang SPK dan RKK staf
medis ada di unit pelayanan -
Komite Medis -
4. Surat penugasan klinis dan Staf Medis
rincian kewenangan klinis anggota
staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau
EP 4 media lain tersedia di semua unit D, W 10 10
pelayanan (contoh, kamar operasi,
unit darurat, nurse station) tempat
anggota staf medis tersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

Bukti pelaksanaan pengawasan

5. Setiap anggota staf medis hanya untuk memastikan staf medis
memberikan pelayanan spesifik memberikan pelayanan sesuai SPK
EP 5 yang ditentukan oleh rumah sakit. D, W da RKK - 5 10 OPPE dan indikator questioner
(D,W) Kepala/Staf unit pelayanan

Jumlah 45 50 90.00%

MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS

KKS Bukti Dokumen Yang Harus SKOR Time

11 Elemen Penilaian Tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi line
 Regulasi tentang penilaian kinerja
1. Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
EP 1 profesional berkelanjutan, etik, dan R disiplin staf medis 10 10 belum ada
disiplin staf medis. (lihat juga TKRS
11.1 dan TKRS 12 EP 1). (R)

Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi mutu praktik profesional
2. Ada bukti monitoring dan berkelanjutan, etik dan disiplin staf
evaluasi mutu praktik profesional medis meliputi: 1. Perilaku, 2.
berkelanjutan, etik, dan disiplin staf Pengembangan profesional kinerja
EP 2
medis untuk peningkatan mutu
D, W klinis: - Direktur, - Kepala 5 10 belum ada
pelayanan dan keselamatan pasien. bidang/divisi/bagian, - Kepala SDM,
(D,W) - Komite medis, - staf medis

Bukti pelaksanaan tentang review

3. Data dan informasi hasil hasil pelayanan staf medis
pelayanan klinis dari staf klinis di- - Direktur, - Kepala
review secara objektif dan berdasar bidang/divisi/bagian, - Kepala SDM,
EP 3 atas bukti, jika ada dilakukan D, W - Komite medis, - staf medis 5 10 belum ada
benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit. (lihat juga
TKRS 11.1). (D,W)

4. Data dan informasi berasal dari

proses monitoring dikaji sekurang-
kurangnya setiap 12 bulan oleh
kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, subkomite Bukti evaluasi tentang file
EP 4 mutu, manajer pelayanan medis. D, W kredensial staf medis dikaji 5 10 belum ada
Hasil, simpulan, dan tindakan yang Komite medis sub komite kredensial
dilakukan didokumentasikan di
dalam file kredensial staf medis
atau dokumen lain yang relevan.
(D,W)

1. Bukti evaluasi tentang proses

5. Bila ada temuan yang berdampak
pada pemberian kewenangan staf
klinis, ada proses untuk tindak
lanjut terhadap temuan dan
EP 5 tindakan tersebut didokumentasi D, W dalam file kredensia
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)
praktik profesional terfokus dan
tindak lanjutnya (bila ada temuan),
2. Bukti evaluasi tentang praktik
profesional terfokus disimpan
- Komite 5 10 blum ada
Medis, - Staf Medis

Jumlah 30 50 60.00%

PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS

KKS Bukti Dokumen Yang Harus SKOR Time

12 Elemen Penilaian Tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi line

1. Berdasakan monitoring dan

evaluasi berkelanjutan kredensial
anggota staf medis yang
EP 1 dilaksanakan paling sedikit setiap 3 R Regulasi tentang rekredensial 10 10 belum lengkap
(tiga) tahun ditetapkan kewenangan
klinisnya apakah tetap, bertambah,
atau berkurang. (R)

2. Ada bukti dokumen setiap Bukti pelaksanaan tentang

EP 2 anggota staf medis selalu D, W rekredensial terkini: - Komite 10 10
diperbaharui secara periodik. (D,W) Medis, dan staf medis

3. Ada bukti pemberian

kewenangan tambahan didasarkan
Bukti pelaksanaan tentang proses
EP 3 atas
kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya D rekredensial untuk kewenangan 10 10 belum lengkap
tambahan
sesuai dengan peraturan
perundangundangan. (D)
 Jumlah 30 30 100.00%

STAF KEPERAWATAN

KKS Bukti Dokumen Yang Harus SKOR Time

13
Elemen Penilaian
Tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi
line

1. Ada regulasi rumah sakit dengan

proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan Regulasi tentang kredensial staf
EP 1 mengevaluasi kredensial staf R keperawatan 10 10 diminta ke keperawatan
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi Bukti pelaksanaan tentang

pendidikan, registrasi, sertifikasi, kredensial staf keperawatan: -
EP 2 izin, pelatihan, dan pengalaman. D, W Komite keperawatan, - Staf 10 10 whatpapper belum ada
(D,W) keperawatan

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi Bukti pelaksanaan tentang

verifikasi: -
EP 3 dari sumber aslinya yang seragam. D, W
Komite Keperawatan, - Staf 10 10
(D,W) keperawatan, - staf SDM

Bukti pelaksanaan tentang

4. Ada dokumen kredensial yang
kredensial staf keperawa terkini: - ada di komite keperawatan, ada di
EP 4 dipelihara dari setiap anggota staf D, W
Komite Keperawatan, - staf 10 10 sistem
keperawatan. (D,W)
keperawatan
Jumlah 40 40 100.00%

KKS Bukti Dokumen Yang Harus SKOR Time

14 Elemen Penilaian Tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi line

Regulasi tentang penetapan SPK dan

1. Ada penetapan rincian RKK staf keperawatran
kewenangan klinis perawat
EP 1 berdasar atas pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, R 10 10 belum ada panduan kridensial
dan pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)

Bukti pelaksanaan tentang proses

2. Ada pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf
pembuatan rincian kewenangan keperawatan -
EP 2 klinis sesuai dengan peraturan D, W Komite keperawatan - 10 10
perundang-undangan.(D,W) Staf Keperawatan

Bukti pelaksanaan tentang

pemeliharaan file kredensial setiap
3. Ada berkas kredensial yang staf keperawatan - Komite
EP 3 dipelihara dari setiap staf D, W Keperawatan , Staf terkait 10 10
keperawatan. (D,W)

Jumlah 30 30 100.00%

KKS Bukti Dokumen Yang Harus SKOR Time

15 Elemen Penilaian tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi line

Bukti pelaksanaan tentang

1. Ada dokumentasi penilaian mutu
EP 1 staf keperawatan berpatisipasi di
dalam program peningkatan mutu D, W
rumah sakit. (D,W)
keterlibatan perawat dalam upaya
peningkatan mutu meliputi antara follow up di keperawtan , terkait
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, 5 10
dengan laporan bulanan dan
Kaizen dll.: - bukti2 pelaksanaan rapat
Tim Mutu, - Staf Keperawatan

Bukti pelaksanaan tentang

penghargaan terhadap staf
keperawatan yang memiliki prestasi
dalam upaya peningkatan mutu
2. Kinerja individual staf misalnya: sertifikat penghargaan,
EP 2 keperawatan
dikaji bila ada temuan tambahan poin pada remunerasi,
dalam aktivitas peningkatan mutu. D, W 10 10 tanya yogi
dll: - Direktur, - Tim
(D,W) Mutu, - Staf keperawatan

3. Seluruh data proses review
kinerja staf keperawatan
didokumentasikan dalam kredesial
EP 3 perawat atau dokumen lainnya.
( lihat juga TKRS 12 EP 1,2 dan 4)
(D,W)
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi
kinerja profesional termasuk etik
dan disiplin, ada di file kredensial
staf keperawatan: - komite
D, W 5 10 T
keperawatan, - staf terkait

Jumlah 20 30 66.67%

STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA

KKS
Elemen Penilaian
Bukti Dokumen Yang Harus SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi
Time
16 tersedia line

1. Ada regulasi rumah sakit untuk

proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial Regulasi pelaksanaan tentang
SK tim, Assesseor SPK RKK harus
EP 1 profesional pemberi asuhan (PPA) R kredensial PPA lainya dan staf klinis 10 10 ada
lainnya dan staf klinis lainnya lainya
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan
pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi Bukti pelaksanaan tentang

pendidikan, registrasi, sertifikasi, kredensial PPA lainya dan staf klinis Tagih ke penunjang medik (SK
EP 2
izin, pelatihan, dan pengalaman.
D, W
lainya: - Kepala/staf 10 10 sudah ada)
(D,W) SDM, - PPA

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi Bukti pelaksanaan tentang

EP 3 dari sumber aslinya yang seragam. D, W verifikasi: - 10 10 harus lengkap
(D,W) Kepala/staf SDM, PPA

4. Ada dokumen kredensial yang Bukti pelaksanaan tentang

dipelihara dari setiap anggota kredensial PPA lainya dan staf klinis
EP 4 profesional pemberi asuhan (PPA) D, W lainya: - 10 10
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) Kepala/staf SDM, - PPA

Jumlah 40 40 100.00%

KKS Bukti Dokumen Yang Harus SKOR Time

17 Elemen Penilaian tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi line

Regulasi tentang penetapan SPK dan

RKK PPA lainya dan staf klinis lainya
1. Ada penetapan rincian
kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
EP 1 staf klinis lainnya berdasar atas R 10 10 belum lengkap
pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)

Bukti pelaksanaan tentang proses

2. Ada pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK PPA lainya
EP 2 pembuatan
rincian kewenangan dan staf klinis lainya: -
klinis sesuai dengan peraturan
D, W 10 10
Kepala / Staf SDM, - PPA
perundang-undangan. (D,W)
Bukti pelaksanaan tentang
3. Ada berkas kredensial yang pemeliharaan file kredensial setiap
EP 3 dipelihara
dari setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan D, W PPA lainya dan staf klinis lainya 10 10
- Kepala/staf
staf klinis lainnya. (D,W) SDM, - PPA
Jumlah 30 30 100.00%

KKS Bukti Dokumen Yang Harus SKOR Time

18 Elemen Penilaian tersedia SKOR Maksimal Capaian Fakta dan Rekomendasi line

Bukti pelaksanaan tentang

1. Ada dokumentasi penilaian mutu keterlibatan PPA lainya dan staf
profesional pemberi asuhan (PPA) klinis lainya dalam upaya
EP 1 lainnya dan staf klinis lainnya D, W peningkatan mutu - 10 10 blum
berpatisipasi di dalam program Tim Mutu, Staf unit pelayanan
peningkatan mutu rumah sakit.
(D,W)

2. Kinerja individual profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
EP 2 staf klinis lainnya dikaji bila ada
temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
Bukti pelaksanaan tentang
penghargaan terhadap PPA lainya
dan staf klinis lainya yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan
mutu, misal: sertifikat penghargaan,
D, W tambahan poin pada remunerasi, dll 10 10 belum
- Direktur, tim mutu, PPA

Bukti Pelaksanaan tentang evaluasi

kinerja profesional termasuk etik
3. Seluruh data proses review dan disimplin, ada di file kredensial
kinerja profesional pemberi asuhan staf klinis lainya: - Kepala/Staf
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya SDM, - PPA
EP 3 didokumentasikan dalam kredesial D, W 5 10 belum
profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya. (lihat juga TKRS
12 EP 1,2 dan 4)(D,W)

Jumlah 25 30 83.33%

CAPAIAN 835 960 86.98%

 DRAFT KERJA
Cek List STANDAR KKS
Tanggal Observasi : 14 Nov 2019
Object : Fuji
: Tumini

Folow up
No. Dokumen Status Keterangan
Unit HRD Unit terkait Corporate
1 Pedoman Penyusunan Perencanaan Kebutuhan SDM Belum ada v
2 Bukti Kebutuhan staf dan Bukti rapat nya: Undangan, Notulen, Dokumen Belum ada v
3 Data mutahir kebutuhan sdm, (Misal revisi, Kurang, adanya penambahan) Belum ada v v
4 Pedoman Pola Ketenagaan Tidak Lengkap v
5 SPO Penyusunan Pola Ketenagaan Belum ada v
6 Panduan Penempatan dan Penempatan Kembali Staf Belum ada v
7 Bukti uraian tugas Dilengkapi Harus ada dalam file SDM
8 SPK dan RKK Dilengkapi v v
8 Pedoman persyaratan Jabatan Belum ada v
9 SPO Rekrutment & Seleksi Belum update v v
10 Pedoman Proses rekrutment & Seleksi Belum update v v
11 Panduan Rekrutment & Seleksi Belum lengkap v v
12 Kebijakan Proses rekrutment & Seleksi Belum lengkap v v
13 Bukti Proses seleksi undangan (jika ada) , absensi, hasil seleksi Belum lengkap v v
14 Hasil evaluasi staf dari awal masuk u/staf klinisi non klinis Belum lengkap v v rekomendasi: Segera dirapihkan
15 Pengelolaan file Kepegawaian Belum lengkap dan dilengkapi
1. Kulalifikasi, pendidikan, Pelatihan & Kompetensi staf Belum lengkap v
2. Uraian tugas Belum lengkap v
3. Proses rekrutment dan seleksi Belum lengkap v
4. Memuat riwayat pekerjaan Belum lengkap v
5. Hasil evaluasi dan PA tahunan (sesuai regulasi RS) Belum lengkap v
6. FC sertifikat pelatihan, dan dari dalam maupun luar RS Belum lengkap v
7. Perbaharuan File karyawan Belum lengkap v
16 Pedoman Orientasi Karyawan Belum ada v
17 Kebijakan Orientasi Karyawan Belum ada v
18 Kebijakan Diklat Belum ada v
19 Pedoman Diklat Belum ada v
20 Program Diklat Belum ada v
21 Bukti Pelaksanaan diklat terdokumen /individu @20 jam/thn (60% dan Total SDM Pelayanan) Belum ada v v dasar & berkelanjutan
22 Bukti Pelaksanaan diklat bukti jadwal, materi, anggaran dan fasilitas Belum ada v v dasar & berkelanjutan
23 Pedoman dan panduan pelatihan Resusitasi dasar dan lanjutan ? v v Kordinasi dgn pelayanan
 24 Bukti pelatihan bantuan hidup lanjut untuk tim code blue ? v v Kordinasi dgn pelayanan
25 Bukti lulus dari pelatihan BHD ? v v Kordinasi dgn pelayanan
26 Pedoman Kesehatan & Keselamatan staf termasuk kekerasan dalam bekerja (Identifikasi titik) ? v v Kordinasi dengan tim K3
27 Bukti pelaksanaan vaksin, cek kesehatan dan konseling ? v v Kordinasi dengan PPI & K3
28 Program Kesehatan kerja Karyawan ? v v Kordinasi dengan PPI & K3
29 Data/dokumen karyawan yang terpapar infeksi dan kekerasan bekerja ? v v Kordinasi dengan PPI & K3
30 HBl & MBL ? v v Kordinasi dengan pelayanan
31 Regulasi penerimaan & Kridensial Staf Medis (Pedoman,Panduan/Kebijakan dan SPO) ? v v Kordinasi dengan pelayanan
32 Regulasi Penilaian Kinerja dan rekridensial staf medis (Pedoman,Panduan/Kebijakan dan SPO) ? v v Kordinasi dengan pelayanan
33 Perjanjian/MOU Dokter ? v v Kordinasi dengan pelayanan
34 Bukti pelaksanaan verifikasi pendidikan, sertifikat, ijin staf medis ? v v Kordinasi dengan pelayanan
35 Bukti setiap staf medis ada pengakatan setelah verifikasi ? v v Kordinasi dengan pelayanan
36 Bukti SPK& RKK staf Medis didukumentasikan pada file & unit pelayanan (Tercetak/electronik) ? v v Kordinasi dengan pelayanan
37 Pedoman dan panduan penilaian kinerja staf medis ? v v Kordinasi dengan pelayanan
38 Bukti Monev Mutu Praktek Profesional Berkelanjutan / Bukti penilaian klinis ? v v Kordinasi dengan pelayanan
39 Bukti data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis ? v v Kordinasi dengan pelayanan
40 Pengelolaan file staf medis yang lengkap (Bukti kridensial,Tambahan,Monev,pengurangan RKK) ? v v Kordinasi dengan pelayanan
41 Ada bukti jika ada perbaharuan staf medik dari sisi kewenangan klinismya ? v v Kordinasi dengan pelayanan
42 Pedoman/panduan/SPO kridensial dan rekridensial perawat (STR,SIP, Pelatihan, Pengalaman) Tidak Lengkap v v Kordinasi dgn keperawatan
43 Dokkmetasi pendidikan, ijin , pelatihan, sertifikasi, pengalaman dalam file staf keperawatan Tidak Lengkap v v Kordinasi dgn keperawatan
44 Dokumentasi kridensial atau rekridensial ? v v Kordinasi dgn keperawatan
45 Pedoman / Panduan / SPO Penetapan SPK dan RKK ? v v Kordinasi dgn keperawatan
46 Dokmen kridensial keperawatan di file ? v v Kordinasi dgn keperawatan
47 Dokumentasi penilaian keterlibatan mutu individu staf keperawatan & kajian bila ada temuan ? v v Kordinasi dgn keperawatan
48 Pedoman dan panduan / kebijakan kredensial dan rekredensial PPA lainya & Staf klinis lainya ? v v Kordinasi dengan penunjang
49 Dokumentasi pelaksanaan kridensial (Pendidikan, sertifikasi dll) dan verifikasi di file ? v v Kordinasi dengan penunjang
50 Pedoman dan panduan / kebijakan RKK untuk PPA lainya ? v v Kordinasi dengan penunjang
51 Bukti SPK dan RKK didokumentasi dalam pengelolaan file karyawan ? v v Kordinasi dengan penunjang
52 Bukti pelaksanaan kredensial didokumentasikan ? v v Kordinasi dengan penunjang
53 Bukti keterlibatan dan partisifasi PPA lainya dalam program peningkatan mutu RS ? v v Kordinasi dengan penunjang
54 Bukti kinerja PPA lainya berupa penghargaan jika memiliki prestasi, dan ada laporan jika ada temuan ? v v Kordinasi dengan penunjang
55 Proses monev didokumentasikan untuk keperluan kridensial PPA lainya ? v v Kordinasi dengan penunjang

Jakarta, 14 November 2019

Fahruroji, S.Psi., MMRS