Pe PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD RAJA AHMAD TABIB

Jalan WR. Supratman No. 100 KM. 8 Tanjungpinang
Telp/ Fax. 0771- 733 5203 E-mail: rsudkepritanjungpinang@yahoo.co.id
Website: www.rsudprovkepri.go.id Kode Pos. 29124
Customer Care: 081275812812

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU
NOMOR : / SK-RSUD PROV / VIII / 2019

TENTANG

PERUBAHAN I
PANDUAN PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT)
RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Menimbang : a) bahwa Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

merupakan lembar yang digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan dari beberapa profesional
pemberi asuhan pelayanan pasien, yang terdiri atas dokter,
perawat, bidan, ahli gizi/dietisien, apoteker, fisioterapi, dan
pemberi asuhan lainnya;

b) bahwa sehubungan dengan butir (a) di atas perlu dibuat

Panduan Pengisian CPPT yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RSUD Raja Ahmad Tabib Provinsi
Kepulauan Riau;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran (Lembaga Negara RI Tahun 2004 Nomor 116
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431);

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara RI No. 5063);

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5072);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);

7. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor:

HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;

Melayani dengan Akhlak Mulia

 8. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 27 Tahun 2013
tentang Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang;

9. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 28 Tahun 2013

tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB

PROVINSI KEPULAUAN RIAU TENTANG PERUBAHAN I
PANDUAN PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT).

Kesatu : Panduan Pengisian Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi (CPPT) sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;

Kedua : Panduan Pengisian CPPT ini harus dijadikan acuan oleh

seluruh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam pemberian
pelayanan pengisian rekam medis pasien;

Ketiga : Dengan berlakunya Surat Keputusan ini, maka keputusan

Pemimpin BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang tentang Panduan Pengisian
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).No:239
/SK – RSUD/VIII/2015 dinyatakan tidak berlaku;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tanjungpinang
Pada tanggal : Agustus 2019

DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

dr. MUCHTAR LUTFI MUNAWAR, SpP

Melayani dengan Akhlak Mulia

 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
NOMOR : / SK-RSUD PROV / VIII / 2019
TANGGAL : / Agustus 2019

PERUBAHAN I
PANDUAN PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT)
RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU

A. DEFINISI
1. Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah proses asuhan
pasien yang dilakukan oleh petugas kesehatan dari berbagai unit
kerja/pelayanan dan terkoordinasi satu dengan lainnya agar menghasilkan
asuhan yang efektif dan pasien..
2. Catatan sebaiknya bersifat ringkas dan singkat, namun berisikan hal – hal
yang esensial.
B. RUANG LINGKUP

1. Form CPPT terdiri dari: tanggal/jam, Profesional Pemberi Asuhan (PPA),

Hasil Asesmen Pasien & Pemberi Pelayanan, Instruksi PPA dan Review &
Verifikasi DPJP.
2. CPPT berisi perjalanan dan perkembangan penyakit. Data baru yang
penting dicatat secara singkat. Setiap perubahan pada pasien, baik
mengenai keluhan maupun gejala, juga perlu dituliskan. Demkian pula
kesimpulan dari hasil pemeriksaan penunjang yang baru diterima harus
dicatat.
3. Secara umum CPPT berisikan hal – hal sebagai berikut:
a. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
b. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?
c. Apakah ada data laboratorium baru?
d. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai
masalah medis satu dengan yang lain?
e. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan
pasien?
4. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberi keterangan untuk
berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal – hal sebagai
berikut:
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?

Melayani dengan Akhlak Mulia

 d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau
direncanakan?

C. TATA LAKSANA

1. Cara penulisan data dengan format problem oriented, dikenal dengan konsep
SOAP.
2. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
a. Subjective (Data Subjektif).
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.
Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat
menggambarkan keadaan pasien.
b. Objective (Data Objektif).
Berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
c. Assesment (Pengkajian).
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut diatas.
Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terhadap data subjektif dan objektif
yang ada.
d. Plan (Rencana).
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupun
penyuluhan.
3. DPJP selalu membaca CPPT secara rutin saat visit pasien untuk semua info
(24 jam) dari semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terkait asesmen,
perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain seperti
“Nurse’s note”, Form gizi, dll.
4. DPJP memberi catatan / notasi pada CPPT sebagai bentuk perhatian,
koreksi, arahan dan instruksi.

D. DOKUMENTASI
1. SPO Pengisian CPPT

DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

dr. MUCHTAR LUTFI MUNAWAR, SpP

Melayani dengan Akhlak Mulia

Melayani dengan Akhlak Mulia