ATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) STANDAR EP DOKUMEN KETERANGAN

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g) yang ada di dalam maksud dan
tujuan yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya yang
serupa. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai 1 dengan
bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan Ada
penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangundangan Ada
penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan TKRS 1 Ada
persetujuan rencana strategis, rencana kerja, dan anggaran rumah sakit seharihari sesuai dengan
regulasi. 1.2 Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan, penelitian staf klinis, dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk rumah sakit
pendidikan. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh
1.3 pemilik atau representasi pemilik. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai dengan butir 1 sampai
dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP 5.EP 5) Representasi
pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. TKRS 2 2 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur
Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum pada
butir 1 sampai dengan 7 di maksud dan tujuan. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai
dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh
terhadap peraturan perundangundangan. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional
rumah sakit setiap hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis serta anggaran
biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 1,
TKRS 1.1, dan TKRS 1.2) Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf
rumah sakit terhadap regulasi rumah sakit yang sudah ditetapkan.

2 TKRS 3 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan

internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. Rumah sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab, dan wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. Kualifikasi
kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. Ada bukti
koordinasi antarkepala bidang/divisi dalam menjalankan misi rumah sakit. 3 Ada bukti peran
serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang
diperlukan untuk menjalankan misi. Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala
bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit sesuai
dengan misi rumah sakit. Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan sesuai dengan misi
rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1) Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk
koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun rehabilitatif.
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan kepala unit pelayanan telah 3.1 menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di tiap-tiap unit sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dilayani di rumah sakit. (lihat juga ARK 1, EP 1) Rumah sakit memberikan informasi
tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya. Direktur Rumah Sakit memberikan data dan informasi sesuai dengan a ) dan b )
pada maksud dan tujuan. (lihat juga MKE 1.1, EP 4) 3.2 Ada regulasi yang mengatur pertemuan
di setiap dan antartingkat di rumah sakit Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional
pemberi pelayanan (PPA) dan antarunit/instalasi/departemen pelayanan Ada bukti
terselenggaranya pertemuan di setiap danantar tingkat di rumah sakit Ada bukti komunikasi
efektif antar profesional pemberi pelayanan (PPA) dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan
sudah dilaksanakan Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, dan
relevan di lingkungan rumah sakit Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit
sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi, dan rencana strategik
kepada staf rumah sakit. (lihat MKE 4)

3 TKRS Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen,
pengembangan staf, serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dan KKS 8) Ada bukti rumah sakit
telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf. Ada bukti pengembangan diri setiap
staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah
Sakit sesuai dengan profesi yang dibutuhkan. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 di
maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2 dan PMKP
2.1) Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi telah berpartisipasi dalam
upaya merencanakan, mengembangkan, serta melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit. Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang/divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit, merencanakan perbaikan
serta mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, juga menyediakan staf terlatih
untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4.1,
PMKP 4.2, PMKP 4.3) Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk
sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien setiap harinya. Direktur Rumah Sakit telah
melaksanakan pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil. Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5,
EP 5.) Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam pencapaian sasaran
keselamatan pasien TKRS 5 5 Rumah sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas
dengan memperhatikan butir 1 sampai dengan 6 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat juga
PMKP 5) Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan, dan rencana
perbaikan mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4)