Lampiran 2

KUESIONER
INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT DALAM PENERAPAN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

I. DATA PASIEN (RESPONDEN)

Nama Pasien …………… (Tuliskan huruf depan saja) misalnya Marini menjadi: M
Umur …………………… tahun
Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan
1. SD Ke bawah 4. D1 – D3 – D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S – 1
3. SLTA 6. S – 2 Keatas
1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya :
3. Wiraswasta/Usahawan

Pilihlah jawaban pada pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari (O)jawaban yang sesuai atau
dengan cara menyilang (X)
No Pertanyaan Jawaban Pilihan P*)
1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kesesuaian a. Tidak sesuai 1
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan PIS- b. Kurang sesuai 2
PK? c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemudahan a. Tidak mudah 1
prosedur pelayanan? b. Kurang mudah 2
c. Mudah 3
d. Sangat mudah 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan a. Tidak cepat 1
waktu dalam memberikan pelayanan PIS-PK? b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran a. Tidak wajar 1
biaya/tarif dalam pelayanan PIS-PK? b. Kurang wajar 2
c. Wajar 3
d. Sangat wajar 4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian a. Tidak sesuai 1
produk pelayanan antara yang tercantum b. Kurang sesuai 2
dalam standar pelayanan dengan hasil yang c. Sesuai 3
diberikan dalam pelyanan PIS-PK? d. Sangat sesuai 4
6 Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak kompeten 1
kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan b. Kurang kompeten 2
dalam PIS-PK? c. Kompeten 3
d. Sangat kompeten 4
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku a. Tidak sopan dan ramah 1
petugas dalam pelayanan PIS-PK terkait kesopnan b. Kurang sopan dan ramah 2
dan keramahan? c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas a. Buruk 1
sarana dan prasarana dalam pelayanan PIS-PK? b. Cukup 2
c. Baik 3
d. Sangat Baik 4
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan a. Tidak ada 1
pengaduan pengguna layanan dalam PIS-PK ini? b. Ada tapi tidak berfungsi 2
c. Berfungsi kurng maksimal 3
d. Dikelola dengan baik 4
Keterangan P*) : Di isi oleh peneliti