Buku sumber

 Potter & Perry (2009). Fundamental of Nursing. Vol. 1,

2, 3. Salemba Medika
 PPNI (2015). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI)
Proses Keperawatan
Pendekatan profesional yang dilakukan untuk
mengidentifikasi, mendiagnosis, dan
mengatasi respon manusia terhadap
kesehatan dan penyakit (American Nurses
Association, 2003)
 5 1
Evaluasi Pengkajian

Proses
Keperawatan 2
4
Diagnosis
Implemen Keperawatan
atasi

3
Intervensi
Diperlukan:
1. Pengetahuan
2. Standar
3. Perilaku (soft skill)
4. Keterampilan dan pengalaman
 PENGKAJIAN

 Proses pengumpulan data secara sistematis

 untuk menentukan status kesehatan dan
fungsional klien
 untuk menentukan pola respon klien saat ini
dan sebelumnya
 Bersifat dinamis
(Carpenito & Moyet, 2005)
Tujuan

Menyusun data dasar (database)

kebutuhan klien, masalah kesehatan
dan respons klien terhadap masalah

Diperlukan: proses berpikir kritis dalam

menggali informasi penting dari klien
 Tahap pengkajian

Sumber primer: Klien

1 Mengumpulkan
dan verifikasi data
Sumber sekunder:
• Keluarga
• Tenaga kesehatan

Analisis data • Tanda : informasi yg

2 Memilih data fokus untuk
didapatkan dari pengkajian
• Inferensi: interpretasi
dikelompokkan terhadap tanda

Identifikasi pola/masalah yang mungkin ada

 Pengkajian Komprehensif

Proses pengkajian dilakukan secara menyeluruh

meliputi aspek biopsikososialspiritual

1. Pendekatan menggunakan format data dasar:

-Pengkajian dilakukan dari umum ke spesifik

2. Pendekatan berorientasi pada masalah (spesifik):

Fokus pada situasi klien saat ini dan mulai dari
masalah yang ada
contoh: nyeri, pertanyaan & pem.fisik untuk
mengeksplorasi nyeri yang dirasakan klien
Pola Kesehatan Fungsional
1. Persepsi kesehatan – penatalaksanaan kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
3. Pola eliminasi
4. Pola aktifitas dan latihan
5. Pola tidur-istirahat
6. Pola kognitif-persepsi
7. Pola persepsi diri-konsep diri
8. Pola aturan-hubungan
9. Pola seksual-reproduksi
10. Pola koping-toleransi stress
11. Pola nilai-kepercayaan
Data Subjektif (DS): Deskripsi verbal
klien mengenai masalah kesehatannya
Berupa: perasaaan, persepsi, dan
keluhan gejala

Data Objektif (DO): Hasil observasi

atau pengukuran dari status kesehatan
klien
 Sumber Data

a. Sumber primer:
- Pasien/ klien
- Keluarga utk pasien bayi/anak, dewasa
dlm kondisi kritis/ tdk sadar/ ggn mental

b. Sumber sekunder:
keluarga, tenaga kesehatan,
rekam medis
 Metode
Pengumpulan Data
Wawancara adalah bentuk percakapan
yang tersusun dan terorganisir dengan
klien
Tipe data........
Sumber data.........
Anamnesis berdasarkan tahapan
komunikasi terapeutik
1 Fase Pra interaksi: mengumpulkan informasi tentang
klien dari dokumen medik

Fase Orientasi: perkenalan, proses identifikasi klien,

2 membangun hubungan terapeutik, memberikan
informed consent, tujuan, kontrak waktu

Fase Kerja:
3 -Menggali keluhan masalah kesehatan secara terperinci,
gunakan pertanyaan terbuka
- Lihat Point penting dalam anamnesis
- Perhatikan perilaku non verbal

Fase Terminasi: menyimpulkan hasil wawancara,

4
memberi kesempatan klien untuk bertanya
Perilaku non verbal dlm hubungan
Perawat-Klien

 Gerakan mata klien

 Anggukan kepala
 Senyum
 Keterbukaan
 Sentuhan
Point penting yang akan di anamnesis dalam
pengkajian keperawatan?
1 Data demografi: Identitas Klien
2 Keluhan Utama dan Alasan masuk RS
3 Riwayat Kesehatan Sekarang
4 Riwayat Kesehatan Dahulu
5 Riwayat Kesehatan Keluarga
6 Lingkungan
7 Riwayat Psikososial
8 Riwayat Spiritual
9 Aktivitas sehari-hari (ADL)
10 Riwayat Perkembangan & imunisasi (anak)
Menanyakan Riwayat Kesehatan
Analisa gejala “PQRST”
P=Provocative/palliative: apa penyebab keluhan tsb?
Faktor apa sj yg memperberat atau mengurangi keluhan?
Q=Quality/quantity: bgmn keluhan tsb dirsakan?apakah
terlihat? terdengar?seberapa sering keluhan tsb dirasakan?
R=Region/radiation: dimana keluhan tsb dirasakan?
apakah menyebar?
S= Severity scale: apakah kel tsb mengganggu aktivitas?
Jika dibuat skala, sbrp parahkah keluhan tsb dirasakan?
T=Timing: kapan keluhan tsb mulai muncul?sbrp sering
keluhan tsb muncul?apakah keluhan muncul tiba² atau
bertahap?
Hal yang harus diperhatikan dalam
wawancara
1. Persiapan lingkungan
2. Pengaturan waktu
3. Pertanyaan terbuka/ tertutup
4. Respons balik
5. Mendengarkan aktif
6. Berbagi hasil observasi
7. Empati
8. Berbagi harapan
9. Humor
10. Diam
11. Klarifikasi
12. Fokus
13. Menyimpulkan
PRAKTIKUM
Susun skenario wawancara antara perawat dan klien,
berdasarkan tahapan komunikasi terapeutik

Catatan:
Untuk pertemuan 4, siapkan buku diagnosis
keperawatan
Pemeriksaan
Fisik
Investigasi terhadap tubuh
untuk mementukan status
kesehatan, menggunakan teknik
inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi
(Potter & Perry, 2009)
Tujuan Pemeriksaan Fisik
1. Mengumpulkan data dasar tentang
kesehatan klien
2. Menambah dan atau mengkonfirmasi data
yang diperoleh dalam riwayat kesehatan
3. Penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaan
4. Evaluasi asuhan keperawatan
Kapan dilakukan pemeriksaan fisik?
1. Klien baru datang untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan
2. Secara rutin pada pasien yang sedang
di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan dan
kondisi pasien
Prinsip dalam pemeriksaan Fisik
1. Kontrol infeksi
- Mencuci tangan
- Memasang APD (sarung tangan, masker,
skort)
- Ganti baju pasien dengan baju periksa jika
ada

2. Kontrol lingkungan
- Memastikan ruangan dalam keadaan
nyaman, hangat
- Penerangan memadai
- Jaga privacy klien
3. Komunikasi (penjelasan prosedur)
4. Sistematis dan konsisten (head to toe, dr
eksternal ke internal, dr normal ke
abnormal)
5. Berada di sisi kanan klien
6. Efisiensi
7. Dokumentasi
8. Gunakan tahapan komunikasi terapeutik
METODE PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi Palpasi
indera penglihatan & indera peraba
penciuman

Bentuk, warna, kesimetrisan, Suhu permukaan, dehidrasi, tekstur, bentuk,

bau , & abnormalitas organ gerakan, dan area nyeri tekan

Butuh pencahayaan yang • Hangatkan tangan sebelum memulai

baik. palpasi
• Jaga kuku tetap pendek.
• Daerah yg lunak dan nyeri
dipalpasi terakhir.
• palpasi dengan ujung jari untuk
pulsasi,ukuran, bentuk, tekstur,dan hidrasi.
• palpasi dg telapak tangan untuk vibrasi
• palpasi dg punggung tangan untuk suhu.
 Perkusi
pengetukan permukaan
tubuh
intensitas, nada, durasi, dan
kualitas
menghasilkan bunyi yang
akan membantu dalam
membantu penentuan
densitas, lokasi, dan posisi
struktur di bawahnya
Menggunakan jari tangan
Auskultasi
Mendengarkan bunyi ,
gunakan stetoskop
bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus
Bel ( bagian kubah ): untuk
bunyi dengan nada rendah
(jantung)
diafragma (bagian datar):
untuk bunyi dengan nada
tinggi (paru-paru dan usus )
Stetoskop ditempatkan
dengan rapat pada bagian
tubuh (hindari menekan www.them
terlalu kuat) egallery.co
m
Tekhnik Pemeriksaan Fisik
 Lanjut pada pertemuan 2
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium.
 Tujuan untuk memastikan perubahan yang telah
diidentifikasi dari proses anamnesis dan pemeriksaan
fisik.
 Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi
masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial
yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau
perawat
 Perawat harus bisa membandingkan nilai normal dan
abnormal dari pemeriksaan penunjang