KAJIAN SITUASI MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal :
Nama Observer :

NO KEGIATAN ASPEK YANG DIKAJI DILAKUKAN %

YA TIDAK
1 PENGKAJIAN 1. Alat pengkajian Persiapan Menyiapkan formulir assesmen
Menyiapkan alat dan bahan untuk
melakukan pengkajian dan menyiapkan
klien sesuai SPO
2. Pelaksanaan Melakukan langkah- Data riwayat Keluhan utama
pengkajian langkah kesehatan Riwayat kesehatan sekarang
pengumpulan data diidentifikasi Riwayat kesehatan dulu/
klien secara sesuai SPO: riwayat operasi
komprehensif sesuai Riwayat kesehatan keluarga
SPO Riwayat alergi
Obat-obatan pre operasi
yang telah diberikan
Data Pemeriksaan fisik
pemeriksaan generalis(head to toe)
fisik Lokalis : inspeksi,
diidentifikasi palpasi,perkusi dan
sesuai SPO auskultasi
Melakukan Resiko jatuh
pengkajian pasien- Assesmen nyeri
pasien beresiko Assesmen dekubitus
Skrining gizi awal
Assesmen kebutuhan rohani
Pengumpulan data penunjang diidentifikasi sesuai kebutuhan
Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
 3. Evaluasi Data dikelompokan (Bio-psiko-sosial-spiritual)
pengkajian Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
2 DIAGNOSA 1.Jenis diagnosa Oksigenasi
KEPERAWATAN Gangguan nyaman nyeri
Cairan dan elektrolit
Nutrisi
Cedera
Termoregulasi
Intoleran

2.Pelaksanaan Dx . keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

penegakan diagnosa Dx. Keperawatan mencerminkan PE/PES
Merumuskan diagnose keperawatan actual/potensial
3 PERENCANAAN 1. Tindakan Oksigenasi Intervensi no 1
keperawatan Intervensi no 2
Intervensi no 3
Intervensi no 4
Intervensi no 5
Intervensi no 6
Intervensi no 7
 Intervensi no 8
Intervensi no 9
Intervensi no 10
Intervensi no 11
Intervensi no 12
Intervensi no 13

Nyeri Intervensi no 1
Intervensi no 2
Intervensi no 3
Intervensi no 4
Intervensi no 5
Intervensi no 6
Intervensi no 7
Intervensi no 8
Intervensi no 9
Intervensi no 10

Cairan dan elektrolit Intervensi no 1

Intervensi no 2
Intervensi no 3
Intervensi no 4
Intervensi no 5
Intervensi no 6
Intervensi no 7
Intervensi no 8
Intervensi no 9
Intervensi no 10
Intervensi no 11
Intervensi no 12
Nutrisi Intervensi no 1
Intervensi no 2
 Intervensi no 3
a.
b.
c.
d.
e.

Intervensi no 4
Intervensi no 5
Intervensi no 6
Intervensi no 7

Cedera Intervensi no 1
Intervensi no 2
Intervensi no 3
Intervensi no 4
Intervensi no 5
Intervensi no 6
Intervensi no 7
Intervensi no 8
Intervensi no 9
Intervensi no 10

Termoregulasi Intervensi no 1
Intervensi no 2
 Intervensi no 3
Intervensi no 4
Intervensi no 5
Intervensi no 6
Intervensi no 7
Intervensi no 8
Intervensi no 9

Intoleran aktivitas Intervensi no 1

Intervensi no 2
Intervensi no 3
Intervensi no 4
Intervensi no 5
Intervensi no 6
Intervensi no 7
Intervensi no 8
Intervensi no 9
Intervensi no 10

2. Pelaksanaan Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,

pembuatan terinci dan jelas.
perencanaan Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien /keluarga
Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim
kesehatan lain
4 IMPLEMENTASI Prosentasi implementasi
5 EVALUASI DIAGNOSA YANG TERATASI Jumlah jumlah

6 DOKUMENTASI Menulis pada format yang baku

Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan
Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar
Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas dan tanggal
jam dilakukannya tindakan
Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku