FORM EVALUASI

Semua pernyataan harus diisi dengan huruf yang jelas dan terbaca (beri tanda (√) pada kolom yang sesuai)
Pengkajian Awal sebelum dressing diberikan
I INFORMASI UMUM DAN DATA DEMOGRAFI
Nama Peneliti Inisial nama pasien
Tanggal Evaluasi

Produk yang dievaluasi Cutimed Sorbact Umur Tahun

Cutimed Siltec Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan

II JENIS LUKA (beri tanda (√) pada kolom yang sesuai)

Luka kaki diabetik
Luka tekan
Luka kanker
Lainnya
Luka sejak (bulan/tahun)

III RIWAYAT PASIEN (beri tanda (√) pada kolom yang sesuai)
Obesitas (BMI>30kg/m2) Ya Tidak Kanker Ya Tidak
Malnutrisi Ya Tidak Gangguan ginjal Ya Tidak
Kondisi Malabsorpsi Ya Tidak Gangguan defisiensi imun Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak Gangguan pernapasan Ya Tidak
Gangguan sirkulasi Ya Tidak Mengkonsumsi obat Ya Tidak
nefrotoksik/hepatotoksik
Dislipidemia Ya Tidak Alergi Ya Tidak
Lainnya Jika iya, sebutkan :

IV PENGKAJIAN LUKA
Lokasi
Umur luka

V PERAWATAN (beri tanda (√) pada kolom yang sesuai)

Detail Evaluasi Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3
Tanggal/bulan/tahun

Dokumentasi sebelum dan sesudah

treatment
Ukuran Luka
Panjang (cm)
Lebar (cm)
Kedalaman (cm)
Tanda-tanda infeksi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Jika ya, jelaskan Jika ya, jelaskan Jika ya, jelaskan
Infeksi eritema Panas eritema Panas eritema Panas
Edema Kemerahan Edema Kemerahan Edema Kemerahan
Bau Nyeri Bau Nyeri Bau Nyeri
Kondisi kulit di sekitar luka
Sehat Gatal Sehat Gatal Sehat Gatal
Maserasi Eksim Maserasi Eksim Maserasi Eksim
Eskoriasi Edema Eskoriasi Edema Eskoriasi Edema
Kemerahan Kemerahan Kemerahan
Lainnya : …..................... Lainnya : …..................... Lainnya : ….....................
Skala Nyeri (1-10)
Skala nyeri selama pergantian dressing …..….......(skala1 sampai 10) …..….......(skala1 sampai 10) …..….......(skala1 sampai 10)
Eksudat
sedikit sedikit sedikit
Volume sedang sedang sedang
banyak banyak banyak
Perawatan luka lainnya
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Debridement Jika iya, jelaskan : Jika iya, jelaskan : Jika iya, jelaskan :

Dressing sekunder Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Jika diaplikasikan, sebutkan nama dressing

Pengkajian dressing
sangat mudah sangat mudah sangat mudah
mudah mudah mudah
Kemudahan aplikasi / pemasangan
sulit sulit sulit
sangat sulit sangat sulit sangat sulit
sangat mudah sangat mudah sangat mudah
mudah mudah mudah
Kemudahan melepas dressing
sulit sulit sulit

# Essity Internal
 Kemudahan melepas dressing

sangat sulit sangat sulit sangat sulit

Apakah dressing bisa mengatasi dan/atau Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
menyerap eksudat dengan baik
Pada tahap ini, apakah produk sesuai Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
dengan kebutuhan

Pengkajian Akhir
VI UKURAN LUKA
Panjang (cm)
Lebar (cm)
Kedalaman (cm)
Dasar luka (%) nekrotik (%) slough (%) Lainnya :
granulasi (%) epitelialisasi (%)

VII LEVEL EKSUDAT

Volume sedikit sedang banyak

Viskositas encer sedang kental

VIII KONDISI KULIT SEKITAR LUKA

Sehat Gatal
Maserasi Eksim
Eskoriasi Edema
Kemerahan Lainnya : ….....................

IX TANDA INFEKSI
Infeksi Ya Tidak
Jika ya, jelaskan : ….....................
Eritema Hangat
Edema Kemerahan
Bau Nyeri

X KINERJA PERAWATAN
Apakah dressing memenuhi ekspektasi Ya Tidak
Jika tidak, jelaskan : …...................

Durasi perawatan hari

Penghentian perawatan Ya Tidak
Jika iya, sebutkan alasannya : ….................

XI KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

Apakah ada kejadian yang tidak diinginkan terkait penggunaan produk dalam perawatan luka ini? Ya Tidak
Jika iya, jelaskan : (jenis reaksi, tanggal, dll) : ….........................................................................

XII TINGKAT KEPUASAN PASIEN

Bagaimana pendapat Anda terkait produk yang digunakan saat ini dibandingkan dengan produk yang lebih baik sama saja lebih buruk
pernah
Apakah digunakan
perawatansebelumnya? (jika
dengan produk iniada)
membuat kondisi luka lebih baik? Ya Tidak
Apakah produk ini membantu mempercepat penyembuhan? Ya Tidak
Bagaimana pendapat Anda mengenai perawatan luka secara keseluruhan? lebih baik sama saja lebih buruk

Cutimed/IF/CRF/1/12/21

# Essity Internal
 FORM EVALUASI
Semua pernyataan harus diisi dengan huruf yang jelas dan terbaca (beri tanda (√) pada kolom yang sesuai)
Pengkajian Awal sebelum dressing diberikan
I INFORMASI UMUM DAN DATA DEMOGRAFI
Nama Peneliti Inisial nama pasien
Tanggal Evaluasi

Produk yang dievaluasi Cutimed Sorbact Umur Tahun

Cutimed Siltec Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan

II JENIS LUKA (beri tanda (√) pada kolom yang sesuai)

Luka kaki diabetik
Luka tekan
Luka kanker
Lainnya
Luka sejak (bulan/tahun)

III RIWAYAT PASIEN (beri tanda (√) pada kolom yang sesuai)
Obesitas (BMI>30kg/m2) Ya Tidak Kanker Ya Tidak
Malnutrisi Ya Tidak Gangguan ginjal Ya Tidak
Kondisi Malabsorpsi Ya Tidak Gangguan defisiensi imun Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak Gangguan pernapasan Ya Tidak
Gangguan sirkulasi Ya Tidak Mengkonsumsi obat Ya Tidak
nefrotoksik/hepatotoksik
Dislipidemia Ya Tidak Alergi Ya Tidak
Lainnya Jika iya, sebutkan :

IV PENGKAJIAN LUKA
Lokasi
Umur luka

V PERAWATAN (beri tanda (√) pada kolom yang sesuai)

Detail Evaluasi Kunjungan 3 Kunjungan 4 Kunjungan 5
Tanggal/bulan/tahun

Dokumentasi sebelum dan sesudah

treatment
Ukuran Luka
Panjang (cm)
Lebar (cm)
Kedalaman (cm)
Tanda-tanda infeksi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Jika ya, jelaskan Jika ya, jelaskan Jika ya, jelaskan
Infeksi eritema Panas eritema Panas eritema Panas
Edema Kemerahan Edema Kemerahan Edema Kemerahan
Bau Nyeri Bau Nyeri Bau Nyeri
Kondisi kulit di sekitar luka
Sehat Gatal Sehat Gatal Sehat Gatal
Maserasi Eksim Maserasi Eksim Maserasi Eksim
Eskoriasi Edema Eskoriasi Edema Eskoriasi Edema
Kemerahan Kemerahan Kemerahan
Lainnya : …..................... Lainnya : …..................... Lainnya : ….....................
Skala Nyeri (1-10)
Skala nyeri selama pergantian dressing …..….......(skala1 sampai 10) …..….......(skala1 sampai 10) …..….......(skala1 sampai 10)
Eksudat
sedikit sedikit sedikit
Volume sedang sedang sedang
banyak banyak banyak
Perawatan luka lainnya
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Debridement Jika iya, jelaskan : Jika iya, jelaskan : Jika iya, jelaskan :

Dressing sekunder Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Jika diaplikasikan, sebutkan nama dressing

Pengkajian dressing
sangat mudah sangat mudah sangat mudah
mudah mudah mudah
Kemudahan aplikasi / pemasangan
sulit sulit sulit
sangat sulit sangat sulit sangat sulit
sangat mudah sangat mudah sangat mudah
mudah mudah mudah
Kemudahan melepas dressing
sulit sulit sulit
sangat sulit sangat sulit sangat sulit

# Essity Internal
 Apakah dressing bisa mengatasi dan/atau Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
menyerap eksudat dengan baik
Pada tahap ini, apakah produk sesuai Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
dengan kebutuhan

Pengkajian Akhir
VI UKURAN LUKA
Panjang (cm)
Lebar (cm)
Kedalaman (cm)
Dasar luka (%) nekrotik (%) slough (%) Lainnya :
granulasi (%) epitelialisasi (%)

VII LEVEL EKSUDAT

Volume sedikit sedang banyak

Viskositas encer sedang kental

VIII KONDISI KULIT SEKITAR LUKA

Sehat Gatal
Maserasi Eksim
Eskoriasi Edema
Kemerahan Lainnya : ….....................

IX TANDA INFEKSI
Infeksi Ya Tidak
Jika ya, jelaskan : ….....................
Eritema Hangat
Edema Kemerahan
Bau Nyeri

X KINERJA PERAWATAN
Apakah dressing memenuhi ekspektasi Ya Tidak
Jika tidak, jelaskan : …...................

Durasi perawatan hari

Penghentian perawatan Ya Tidak
Jika iya, sebutkan alasannya : ….................

XI KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

Apakah ada kejadian yang tidak diinginkan terkait penggunaan produk dalam perawatan luka ini? Ya Tidak
Jika iya, jelaskan : (jenis reaksi, tanggal, dll) : ….........................................................................

XII TINGKAT KEPUASAN PASIEN

Bagaimana pendapat Anda terkait produk yang digunakan saat ini dibandingkan dengan produk yang lebih baik sama saja lebih buruk
pernah
Apakah digunakan
perawatansebelumnya? (jika
dengan produk iniada)
membuat kondisi luka lebih baik? Ya Tidak
Apakah produk ini membantu mempercepat penyembuhan? Ya Tidak
Bagaimana pendapat Anda mengenai perawatan luka secara keseluruhan? lebih baik sama saja lebih buruk

Cutimed/IF/CRF/1/12/21

# Essity Internal