PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “Dr.SOEROTO”

Jl. Dr. Wahidin No. 27 Telepon ( 0351 ) 749023 Ngawi
FAX : ( 0351 ) 744774

A. PENGKAJIAN
NAMA
ALAMAT
Jenis Kelamin
Umur
Status
Pendidikan
Sumber Pendapatan

Keluarga yang dapat dihubungi:

Nama No. HP Alamat domisili

Kondisi Lingkungan/Rumah :
Lantai licin Penerangan cukup Jarak kamar mandi dengan kamar pasien ≥ 5 m
 Ya  Ya  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini

Apa Keluhan yang dirasakan Tiga bulan terakhir :

Penyakit Saat ini :

Penyakit 3 bulan terakhir :

 Status Gizi :
­Sehari Makan berapa kali : ………………………………………………………………
­Habis Berapa Porsi : ………………………………………………………………
­Makan Sendiri / dengan bantuan : ………………………………………………………………

C. Status Fisiologis
Postur Tulang Belakang Lansia Tanda-Tanda Vital
 Tegap Suhu : °C
 Membungkuk Tekanan Darah : mmHg
 Kifosis Nadi : kali/menit
 Lordosis Respirasi :
 Skoliosis

D. Pengkajian Head To Toe

1) Kepala
Kebersihan Kerontokan Rambut Keluhan
 Kotor  Ya  Ya
 Bersih  Tidak  Tidak
Jika Ya, jelaskan
2) Mata
Konjugtiva Strabismus Peradangan
 Anemis  Ya  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak
Sklera Penglihatan Keluhan
 Ikterik  Kabur  Ya Jika Ya, Jelaskan
 Tidak  Tidak  Tidak

3) Hidung
Bentuk Peradangan Penciuman
 Simetris  Ya  Terganggu Jika Ya, Jelaskan
 Tidak  Tidak  Tidak

Wheezing Ronkhi Suara Jantung tambahan

 Ya  Ya  Ada Ictus Cordis :
 Tidak  Tidak  Tidak
4) Mulut & Tenggorokan
Kebersihan Mukosa Kesulitan Menelan
 Baik  kering  Ya
 Tidak  Lembab  Tidak

Peradangan/Stomatitis Gigi/Geligi Radang Gusi

 Ya  Karies  Ya  Ompong
 Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Kesulitan Mengunyah
 Ya
 Tidak

5) Telinga
Kebersihan Peradangan Pendengaran Jika terganggu, jelaskan
 Bersih  Ya  Terganggu Keluhan lain
 Tidak  Tidak  Tidak  Ya
 Tidak
Jika ya, jelaskan

6) Leher
Pembesaran Kelenjar Tyroid Distensi Vena Jugular Kaku kuduk
 Ya  Ya  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak

7) Dada
Bentuk Dada Retraksi Supel Bising Usus Massa
 Normal  Ya  Ya  Ada  Ya, Regio…..
 Barrel Chest  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
 Pigeon Chest

8) Abdomen
Bentuk Nyeri Tekan Kembung
 Distend  Ya  Ya
 Flat  Tidak  Tidak
 Lainnya

9) Genetalia
Kebersihan Haemoroid Hernia
 Baik  Ya  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak
10) Ekstrimitas
Kekuatan otot : ( Skala 1-5 )
0 : lumpuh
 1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Rentang gerak Edema Kaki

 Maksimal  Ya  Pitting edema
 Terbatas  Tidak
Deformitas  Tidak
 Ya Jelaskan
 Tidak Alat bantu
Tremor  Ya Jenis :
 Ya  Tidak
 Tidak
11) Integumen
Kebersihan Kelembapan
 Baik  kering
 Tidak  Lembab
Warna Gangguan pada kulit
 Pucat  Ya , Jelaskan
 Tidak  Tidak

12) Test Koordinasi/ Keseimbangan

No Aspek Penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan
Kiri
4 Berdiri, fleksi, trunk, dan berdiri ke posisi netral
5 Berdiri, lateral, dan fleksi, trunk
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit didepan jari kaki
yang lain
7 Berjalan sepajang garis lurus
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada kaki
9 Berjalan mundur
10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan dengan tumit
12 Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Interpretasi
 Kriteria Penilaian :
4 : Melakukan akifitas dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan ( Untuk Keseimbangan )
2 : Dengan bantuan sedang s/d maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktifitas
Keterangan :
42-54 : Melakukan Aktifitas dengan lengkap
28-41 : Sedikit bantuan (Untuk Keseimbangan)
14-27 : Dengan bantuan sedang s/d maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

13) Frekwensi Kunjungan Keluarga

 1kali/bulan
 2kali/bulan
 Tidak pernah

14) Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I : - Apakah klien mengalami susah tidur?  Ya  Tidak
- Ada masalah atau banyak pikiran?  Ya  Tidak
- Apakah klien murung atau menangis sendiri?  Ya  Tidak
- Apakah klien sering was-was?  Ya  Tidak

Lanjutkan pertanyaan Tahap II jika jawaban "ya" 1 atau lebih

Pertanyaan Tahap II - Keluhan lebih dari 3 bulan ?  Ya  Tidak

- Lebih dari 1 bulan  Ya  Tidak
- 1 Kali dalam 1 bulan ?  Ya  Tidak

- Ada gangguan/masalah dengan orang lain?  Ya  Tidak

- Menggunakan obat tidur atas anjuran dokter?  Ya  Tidak
- Cenderung Mengurung diri  Ya  Tidak
Jika jawaban "ya" lebih dari 1 atau sama dengan 1, maka masalah emosional atau ada gangguan
emosional.

Kesimpulan :

15) Identifikasi Aspek Kognitif (MMSE)

NO ITEM PENILAIAN BENAR (1) SALAH (0)
1 ORIENTASI
1. Tanggal berapa sekarang?
2. Bulan apa sekarang?
3. Tahun berapa sekarang?
4. Hari apa sekarang?
5. Musim apa sekarang?
 6. Di negara mana anda tinggal
7. Di Provinsi mana anda tinggal?
8. Di Kabupaten mana anda tinggal?
9. Di Kecamatan mana anda tinggal?
10. Di Desa mana anda tinggal?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan 3 objek
1………………………………………………………
2……………………………………..……………….
3……………………………..……………………….
3 ATENSI DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal
"BAPAK"
1. K
2. A
3.P
4.A
5.B
4 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Minta klien untuk mengulang 3 objek diatas
1………………………………………………………
2……………………………………..……………….
3……………………………..……………………….
5 BAHASA
A. Penamaan
(Tunjukkan 2 benda dan minta klien menyebutkan)
1. Bolpoin
2. Meja
B. Pengulangan
(Minta klien mengulang tiga kalimat berikut)
"Tak ada jika, dan, atau tetapi"
C. Perintah tiga langkah
1. Ambil kertas!
2. Lipat dua!
3. Taruh di lantai!
D. Turuti hal berikut
1. Pejamkan mata anda!
2. Tulis satu kalimat!
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
3. Salin bambar berikut!
TOTAL NILAI BENAR
Interpretasi hasil
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :

16) Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan merokok Kebiasaan Minum Alkohol Minum Kopi
 >3batang sehari  Sering  Tidak
 < 3batang sehari  Tidak Pernah  Ya : ………gelas/hari
 Tidak Merokok

17) Pengetahuan Tentang Kesehatan Usia Lanjut

Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat
 Sudah tahu dan jelas
 Sudah tahu tapi kurang jelas
 Belum tahu
Anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita
 Sudah tahu dan jelas
 Sudah tahu tapi kurang jelas
 Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit pada usia lanjut
 Sudah tahu dan jelas
 Sudah tahu tapi kurang jelas
 Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan fisik untuk usia lanjut
 Sudah tahu dan jelas
 Sudah tahu tapi kurang jelas
 Belum tahu

18) Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Frekuensi Makan Makanan Tambahan Jumlah makanan yang dihabiskan
 1kali sehari  Dihabiskan  1porsi
 2kali sehari  Tidak dihabiskan  ½ porsi
  3kali sehari  Kadang-kadang  ¼porsi
 Tidak teratur

Pola Pemenuhan Cairan

Frekuensi minum Jika jawaban < 3 gelas sehari Jenis Minuman
œ < 3gelas sehari Alasan : œ Air Putih
œ >3 gelas sehari œ Takut Kencing malam hari œ the
œ Tidak haus œ Kopi
œ Persediaan air minum terbatas œ Susu
œ Kebiasaan minum sedikit
Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah waktu tidur Gangguan Tidur Berupa Penggunaan waktu luang ketika
œ <4jam œ Insomnia tidak tidur
œ 4-6jam œ Sering Terbangun œ Santai
 >6jam œ Sulit mengawali œ Ketrampilan
œ Tidak ada gangguan œ Kegiatan keagamaan
œ Diam saja
Pola Eliminasi BAB
Frekwensi BAB Konsistensi Gangguan BAB
œ 1 Kali sehari œ Encer œ Inkontinesia alvi
œ 2 kali sehari œ Keras œ Konstipasi
œ Lainnya œ Lembek œ Diare
œ Lainnya

Pola BAK
Frekwensi BAK Warna Urine Gangguan BAK
 1-3 Kali sehari  Kuning  Inkontinesia Urine
 4-6 kali sehari  Jernih  Retensi urin
 >6 kali sehari œ Putih keruh
œ Kuning keruh
Pola Aktifitas
Kegiatan Produktif Lansia
yang sering dilakukan
œ Membantu kegiatan dapur
 Berkebun
 Pekerjaan rumah tangga
 Ketrampilan tangan

Pola Pemenuhan Kebersihan diri

Mandi Sikat Gigi
 1 kali sehari Memakai sabun  1 kali sehari Menggunakan Pasta Gigi
  2 kali sehari  Ya  2 kali sehari  Ya
 3 kali sehari  Tidak  Tidak pernah  Tidak
 < 1 kali sehari

Kebiasaan berganti pakaian bersih

 1 kali sehari
 < 1 kali sehari
 Tidak ganti
Alasan :

19) Penilaian ADL (Indeks Barthel)

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali/tak teratur
1 Kadang-kadang tak terkendali ( 1xseminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang BAK 0 Tidak terkendali/pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali ( 1x/24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (Mencuci wajah, sikat 0 Butuh pertolongan orang lain
gigi, menyisir rambut) 1 Mandiri
Penggunaan WC (keluar masuk WC,
4 melepas/memakai celana, cebok, 0 Tergantung pertolongan orang lain
menyiram) 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
2 Mandiri
5 Makan minum 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 0 Tidak mampu
Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur
dan sebaliknya (termasuk duduk di 1 Perlu banyak bantuan (2 orang)
tempat tidur) 2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7 0 Tidak mampu
Berjalan di tempat rata (atau jika tidak 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
bisa berjalan, menjalankan kursi roda) 2 berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Berpakaian 0 Tegantung orang lain
1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
 10 Mandi 0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Mandiri
SKOR TOTAL

Interpretasi hasil
20 : Mandiri
12--19 : Ketergantungan ringan
9--11 : Ketergantungan sedang
5--8 : Ketergantungan berat
0--4 : Ketergantungan total

20) Penilaian Risiko Jatuh Lansia

NO RISIKO SKALA HASIL
1 Gangguan gaya berjalan 4
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat (pada pasien demensia) 3
4 Nokturia/inkontinen 3
5 Kebingungan intermitten (pada pasien delirium) 2
6 Kelemahan Umum 2
7 Obat-obatan beresiko tinggi (siuretik, sedatif, laksatif, NSAID, dll) 2
8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Jumlah

Interpretasi hasil
1--3 : Resiko Rendah
≥4 : Resiko Tinggi

Perawat yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

(….............................................) (….........................................)
HASIL