Nama pasien :

Diagnose Medis:
Tanggal :

Indeks Barthel

No Aktivitas Nilai

1 Makan
0 : Tidak mampu
5 : Dibantu (Makanan di potong-potong dulu)
10 : Mandiri
2 Mandi
0 : Dibantu
5 : Mandiri
3 Personal Hygiene (cuci muka menyisir rambut,
bercukur jenggot, gosok gigi, dll)
0 : Dibantu
5 : Mandiri
Berpakaian
4 0 : Dibantu seluruhnya
5 : Dibantu sebagian
10 : Mandiri (Termasuk mengancing baju, memakai tali
sepatu, dan resleting)
5 Buang Air Besar (BAB)
0 : Tidak dapat mengontrol (Perlu di berikan enema)
5 : kadang mengalami kecelakaan
10 : Mampu mengontrol BAB
6 Buang Air Kecil (BAK)
0 : Tidak mampu mengontrol BAK
5 : Kadang mengalami kecelakaan
10 : Mampu mengontrol BAK
7 Toileting/kamar kecil
0 : Dibantu seluruhnya
5 : Dibantu sebagian
10 : Mandiri (melepas atau memakai pakaian, menyiram
wc, membersihkan organ kelamin
8 Berpindah (dari tempat duduk ke kursi, dan
sebaliknya)
0 : Tidak ada keseimbangan untuk duduk
5 : Dibantu satu atau dua orang, untuk duduk
10 : Dibantu (lisan atau fisik)
15 : Mandiri
9 Mobilisasi (berjalan d permukaan datar)
0 : Tidak dapat berjalan
 5 : Menggunakan kursi roda
10 : Berjalan dengan bantuan satu orang
15 : Mandiri
10 Naik Turun Tangga
0 : Tidak mampu
5 : Dibantu menggunakan tongkat
10 : Mandiri
Total

Tabel 2.6 Penilaian Indeks Barthel

Penilaian Ketergantungan

0-20 Ketergantungan penuh

21-61 Ketergantungan berat/sangat bergantung

62-90 Ketergantungan moderat

91-99 Ketergantungan ringan

100 Mandiri