Lampiran

FORMAT PERSETUJUAN
(informed Consent)

Setelah dijelaskan maksud penelitian, maka saya bersedia menjadi responden dan
dilakukan pemeriksaan pada anak saya oleh Saudari Nur Azizah dengan NIM
143110178 (Mahasiswa Prodi D- III Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan
Padang) dengan judul “ Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
pada Pasien Luka Bakar di Irna Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun
2017”

Demikian persetujuan ini saya buat dan tanda tangani dengan sukarela tanpa
paksaan dari manapun.

Padang, Mei 20167

Responden

( )