A.

Kasus
Tn. Y berusia 31 tahun dirawat diruang bedah disebuah rumah sakit pasca
operasi fraktur fibula sinista. Pasien mengatakan kakinya masih sakit saat
digerakan, pasiean merasa bosan harus tidur terus di tempat tidur badanya
juga terasa kaku. Hasil pemeriksaan TD: 120/80, HR: 78 x/menit, RR:
19x/menit, Suhu: 36,6C, saat perawat masuk ke ruangan penampilan pasien
tampak kucel, rambut juga tampak berminyak, pasien mengatakan tidak
berani mandi karena takut luka operasinya menjadi basah. Pasien mengatakan
dua hari tidak mandi hanya di lap muka saja oleh keluarganya.

B. Data Fokus
Nama : Tn. Y
Tanggal:
DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan kaki sakit - Klien tampak meringis
saat digerakan. kesakitan saat kakinya
- Klien mengatakan badan digerakan
terasa kaku. - TTV :
- Klien tidak berani mandi TD: 120/80 mmHg
karena takut luka operasi HR: 78 x/menit
menjadi basah. RR: 19x/menit
- Klien mengatakan dua hari S: 36,6C
tidak mandi hanya di lap - Klien tampak kucel
mukanya - Rambut klien tampak
- Klien mengatakan bosan berminyak

C. Analisa Data
Nama : Tn.Y
Tanggal:
No Data Masalah Etiologi Paraf
1 DS: Hambatan Luka insisi:
-Pasien mengatakan kaki sakit mobilisasi post op
saat digerakan fisik fraktur
-klien mengatakan badan terasa
kaku
-pasien merasa bosan

DO:
 -pasien tampak meringis
kesakitan saat kaki digerakan
-TTV:
TD: 120/80 mmHg
HR: 78 x/menit
RR: 19 x/menit
S: 36,6C
2 DS: Defisit Kurangnya
-Klien mengatakan tidak mandi perawatan pengetahuan
karena takut luka menjadi diri mandi tentang
basah perawatan
-klien mengatakan dua hari diri
tidak mandi hanya di lap
mukanya.

DO:
-klien tampak kucel
-Rambut klien tampak
berminyak

D. Daftar Diagnosa Keperawatan

Nama : Tn. Y
Tanggal :
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf dan
( P&E) Ditemukan Teratasi Nama
Jelas
1 Hambatan mobilisasi b/d 10/04/2019
luka insisi: post op
fraktur
2 Defisit perawatan diri 10/04/2019
mandi b/d kurangnya
pengetahuan tentang
perawatan diri
E. Rencana Keperawatan
Nama : Tn. Y
Tanggal :
Tanggal No Diagnosa Tujuan dan Rencana Paraf
Keperawatan Kriteria hasil Tindakan
(PES)
10/04/2019 1 Hambatan fisik Setelah 1. Observasi TTV
berhubungan dilakukan R/: mengetahui
dengan luka insisi: tindakan tanda-tanda
post op fraktur keperawatan umum
fibula sinistra 2X24 jam
DS: masalah 2. Latih ROM aktif
1. Klien mobilisasi R/: mencegah
mengatakan teratasi kontraktur sendi
kaki sakit saat sebagian dan atrofi
digerakan dengan
2. .Klien kriteria hasil: 3. Ajarkan klien
mengatakan 1. Kaki klien untuk ROM
badan kaku dapat aktif secara
3. Klien digerakan mandiri
mengatakan secara R/: membantu
bosan harus perlahan. mempersiapkan
tidur ditempat 2. Klien pemulangan
tidur merasa pasien
DO: badanya
1. Klien tampak tidak terasa 4. Anjurkan klien
meringis kaku untuk mobilisasi
kesakitan saat 3. Klien dapat R/:
kaki berjalan meningkatkan
digerakan menggunak tonus otot dan
2. TTV an alat harga diri
TD:120/80 bantu
mmHg 5. Latih klien
HR:78x/menit menggunakan
RR:19x/menit alat bantu.
S:36,6C R/: membantu
mempertahankan
mobilitas dan
kemandirian
pasien.
10/04/2019 2 Defisit perawatan Setelah 1. Observasi TTV
diri mandidilakukan R/: mengetahui
berhubungan tindakan tanda-tanda
dengan kurangnya keperawatan umum
pengetahuan 2X24jam
tentang perawatan masalah 2. Berikan privasi
diri defisit klien
DS: perawatan R/: meningkatan
1. Klien mandi teratasi harga diri
mengatakan debgab
tidak berani
kriteria hasil: 3. Berikan
mandi karena 1. Klien penyuluhan
takut luka mampu kesehatan
operasi untuk R/: menambah
menjadi basah membersihk wawasan pasien
2. Klien an tubuh
mengatakan secara 4. Bantu
dua hari tidak mandiri pelaksanaan
mandi hanya 2. Rambut mandi ditempat
dilap mukanya klien tidak tidur
lagi kusam R/: mendorong
DO: dan pasien untuk
1. Klien tampak berminyak melakukan
kucel 3. Klien tidak aktivitas mandi
2. Rambut klien takut untuk
tampak mandi
berminyak 4. Klien
3. TTV: merasa
TD: 120/80 lebih
mmHg nyaman
HR:78 x/menit
RR: 19 x/menit
S: 36,6C
F. Catatan Keperawatan
Nama : Tn. Y
Tanggal :
Tanggal No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf
waktu DX Nama Jelas
10/04/2019 1,2 1.Melakukan observasi TTV
08.00 RH/: TD: 120/85 mmHg
S: 37,0C
HR: 75x/menit
RR: 19x/menit

10/04/2019 2 2.Melakukan ROM pasif

09.00 RH/: -pasien tampak meringis kesakitan
-pasien mengatakan badan masih terasa kaku

2 3.Memberikan privasi klien

RH/: pasien jadi terbuka dengan keluhan yang
dirasakan

10/04/2019 1,2 Melakukan observasi tanda-tanda vital

13.00 RH/: TD: 120/80 mmHg
S: 36,9C
HR: 80x/menit
RR: 18x/menit

10/04/2019 1 Membantu klien untuk menggunakan alat bantu

14.00 saat berjalan dan mencegah terhadap cedera
RH/: klien dapat berjalan menggunakan a;at bantu
berupa tongkat
10/04/2019 2
15.00 Melakukan penyuluhan kesehatan
RH/: pasien masih merasa cemas dan takut dengan
lukanya

10/04/2019 2 Memandikan pasien di tempat tidur

16.00 RH/: pasien tidak mau dimandikan karena masih
cemas dan takut

10/04/2019 1,2 Melakukan observasi TTV

20.00 RH/: TD: 110/70 mmHg
S: 37,1C
HR: 77x/menit
RR: 19x/menit
11/04/2019 1,2 Melakukan observasi TTV
08.00 TD: 120/80 mmHg
S: 37,0C
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit

11/04/2019 1 Melakukan ROM aktif

10.00 RH/: pasien mengatakan kaku pada badan sudah
sedikit berkurang

2 Memberikan privasi klien

RH/: pasien jadi terbuka dengan keluhan yang
dirasakan

11/04/2019 1,2 Melakukan observasi TTV

13.00 RH/: TD: 120/80 mmHg
S: 36,0C
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit

11/04/2019 2 Memandikan pasien di atas tempat tidur

16.00 RH/: -rambut klien tidak berminyak
-rasa cemas berkurang
G. Evaluasi
Nama : Tn.Y
Tanggal :
No. Tanggal Evaluasi Hasil (SOAP)
Dk waktu (mengacu pada tujuan)
1. 11/04/2019 S: klien mengatakan kaku pada badan sedikit
berkurang
O:- klien dapat berjalan menggunakan alat bantu
secara perlahan
-klien dapat menggerakan kaki secara perlahann.
-TTV:
TD: 120/90 mmHg
S: 37,0C
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
A: tujuan teratasi, masalah teratasi sebaian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi dan catat tanda-tanda vital
2. Latih ROM aktif
3. Ajarkan klien utuk ROM aktif secara
mandiri
4. Anjurkan klien mobilisasi
5. Latih klien menggunakan alat bantu

2. S:- klien mengatakan lebih nyaman dan badan

lebih bersih.
- Klien mengatakan sudah berani mandi
O:- klien mengetahui tentang perawatan diri
bertambah
- Rambut klien tidak berminyak
- Klien tampaklebih bersih
- Klien mampu untuk membersihkan diri
sendiri
- TTV:
TD: 120/90 mmHg
S: 37,0C
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
A: Tujuan teratasi, masalah teratasi
P: intervensi dihentikan