CURICULUM VITAE

ANGGOTA PPNS PENATAAN RUANG

Pas photo

1. Nama : 3x4

2. NIP :

3. Agama :

4. Alamat Rumah :

5. No. HP :

6. Alamat Email :

7. Alamat Kantor (lama) :

8. Alamat Kantor (baru) :

9. Jabatan dan Unit Kerja :

Lama (jika mutasi)

10. Jabatan dan Unit Kerja :

(Saat ini)

11. Nomor SKEP/tahun :

Masa berlaku :

12. Nomor Kartu Penyidik :

Tanggal :

Masa berlaku :

13. Membidangi Tata Ruang : ya / tidak*

14. Pelantikan PPNS : sudah dilantik / belum dilantik*

*) coret yang tidak perlu

Hormat Kami,

(..............................................)