TUTORIAL KLINIK

HENOCH SCHONLEIN PURPURA PADA ANAK USIA 5 TAHUN 4 BULAN

Diajukan untuk memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Elvia Maryani, Sp.A., M.Sc

Disusun Oleh :

Nurfarida Riza Umami J510185009

Novit Nurul Fitriana J510185013

Yovanda Putri Perdana J510185016

Vica Oktavia Citra Dewi J510185017

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RS. IR SOEKARNO KABUPATEN SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2020
 UNIT PENYAKIT ANAK

LEMBAR PENGESAHAN

TUTORIAL KLINIK

HENOCH SCHONLEIN PURPURA PADA ANAK USIA 5 TAHUN 4 BULAN

Oleh :

Nurfarida Riza Umami J510185009

Novit Nurul Fitriana J510185013

Yovanda Putri Perdana J510185016

Vica Oktavia Citra Dewi J510185017

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagan Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Elvia Maryani, Sp.A., M.Sc (…………………………….)

Dipresentasikan dihadapan :
dr. Elvia Maryani, Sp.A., M.Sc (…………………………….)
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Nama : An. BN Ruang : Edelweis

ANAMNESIS
Umur : 5 tahun 4 bulan Kelas : 1.2

Nama lengkap : An. BN Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : 03/09/2014 Umur : 5 tahun 4 bulan

Nama Ayah : Tn. A Pendidikan Ayah : SMA

Pekerjaan Ayah : Pekerja bengkel Umur : 37 tahun

Nama Ibu : Ny. E Pendidikan Ibu : SMA

Pekerjaan Ibu : IRT Umur : 40 tahun

Alamat : Malangan 1/3 Sukoharjo Diagnosis Masuk : Henoch Schonlein

purpura

Masuk RS tanggal : 11 Januari 2020

Dokter yang merawat : dr. Elvia Maryani, Sp.A., M.Sc Ko Asisten : Nurfarida, Novit, Yovanda, Vica
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Tanggal : 11 Januari 2020

KELUHAN UTAMA : Nyeri perut terasa melilit

KELUHAN TAMBAHAN : Ruam kulit menyebar seluruh tubuh (+), mual (+), muntah (+), nafsu makan
menurun (+)

1. Riwayat Penyakit Sekarang

7HSMRS

Pada hari Minggu, 05/01/2020 pasien mengeluhkan nyeri perut terasa melilit (+), pasien juga
mengeluhkan adanya bercak kemerahan pada kaki, nyeri sendi (+), ibu pasien mengatakan pasien merasa
kesakitan bila tubuh pasien digerakkan bahkan ketika disentuh pasien kesakitan, demam (-), mual(-),
muntah (-), BAB normal, BAK normal, warna kuning jernih, BAK nyeri (-), BAK sedikit (-), nafsu
makan dan minum baik . Pasien belum memeriksakan keluhannya.
6 HSMRS
Pada hari Senin 06/01/2020 pasien masih mengeluhkan nyeri perut terasa melilit (+), pasien juga
mengeluhkan adanya bercak kemerahan pada kaki yang mulai menyebar ke bokong, nyeri sendi (+),
demam (-), mual(-), muntah (-), BAB normal, BAK normal, warna kuning jernih, BAK nyeri (-), BAK
sedikit (-), nafsu makan dan minum turun . Pasien dirawat di klinik pratama namun belum ada perbaikan.
3 HSMRS
Pada hari Kamis 09/01/2020 pasien masih mengeluhkan nyeri perut terasa melilit (+), pasien juga
mengeluhkan adanya bercak kemerahan pada kaki yang mulai menyebar ke bokong, perut, punggung,
tangan, nyeri sendi (+), demam (-), mual(+), muntah (-),batuk (-), pilek (-), BAB belum , BAK normal,
warna kuning jernih, BAK nyeri (-), BAK sedikit (-), nafsu makan dan minum turun . Pasien dirawat di
klinik pratama namun belum ada perbaikan sehingga keluarga meminta pulang paksa.
1 HSMRS
Pada hari Jumat 10/01/2020 pasien masih mengeluhkan nyeri perut terasa melilit (+), pasien juga
mengeluhkan adanya bercak kemerahan pada kaki yang mulai menyebar ke bokong, perut, punggung,
tangan, telinga, nyeri sendi (+), demam (-), mual (+), muntah (+), pasien dibawa keluarganya ke RS Dr.
Moewardi Surakarta didiagnosis sebagai Henoch Schonlein Purpura dan disarankan untuk mondok tetapi
keluarga menolak mondok karena diharuskan untuk dikamar VIP, BAK normal (+), warna jernih, BAB
belum.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

HMRS

Pada hari Sabtu 11/01/2020 pasien masih mengeluhkan nyeri perut terasa melilit (+), pasien juga
mengeluhkan adanya bercak kemerahan pada kaki yang mulai menyebar ke bokong, perut, punggung,
tangan, telinga, nyeri sendi (+), demam (-), mual (+), muntah (+) sebanyak > 5 kali sebanyak ± ½ gelas
belimbing sekali muntah, batuk (-), pilek (-), BAK normal (+), warna jernih, BAK nyeri (-), BAK sedikit
(-), BAB belum, nafsu makan dan minum menurun.
Kesan :

a. Nyeri perut terasa melilit

b. Kulit kemerahan menyebar dari mulai kaki, punggung, tangan perut, telinga
c. Mual (+)
d. Muntah (+) sebanyak > 5 kali ± ½ gelas belimbing sekali muntah
e. Nafsu makan dan minum menurun (+)
f. Nyeri sendi (+) sakit bahkan bila disentuh
g. BAK normal, warna kuning jernih, nyeri BAK (-), BAK sedikit (-)
h. Belum BAB selama 3 hari
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat nyeri perut : disangkal
b. Riwayat ruam kulit : disangkal
c. Riwayat nyeri sendi : disangkal
d. Riwayat ISPA : diakui (jarang, terakhir 3 bulan yang lalu)
e. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
f. Riwayat demam dengue : disangkal
g. Riwayat demam tifoid : disangkal
h. Riwayat TB paru : disangkal
i. Riwayat asma : disangkal
j. Riwayat mondok : disangkal
Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan keadaan pasien
sekarang.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat nyeri perut disertai ruam kulit : disangkal
b. Riwayat demam tifoid : disangkal
c. Riwayat demam dengue : disangkal
d. Riwayat TB paru : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
g. Riwayat tekanan darah tinggi : diakui (kakek dari ayah dan ibu)
h. Riwayat kencing manis : disangkal
i. Riwayat penyakit Ginjal : disangkal
j. Riwayat penyakit jantung : disangkal
k. Riwayat stroke : diakui (kakek dari ibu)
l. Riwayat gangguan kejiwaan : diakui (paman pasien)
Kesan: Terdapat riwayat penyakit keluarga yang dapat diturunkan dan tidak terdapat penyakit yang
ditularkan yang tidak berhubungan dengan keadaan pasien saat ini.

Pohon Keluarga

Keterangan:

Laki – laki : Perempuan :

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Meninggal : Stroke :

Hipertensi : Gangguan kejiwaan :

Kesan: Terdapat riwayat penyakit keluarga yang dapat diturunkan dan tidak terdapat penyakit yang
ditularkan yang tidak berhubungan dengan keadaan pasien saat ini.

4. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
1) Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu P2A0 hamil saat usia 35 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 10
minggu kemudian kontrol rutin ke dokter kandungan tiap 1 bulan. Saat kontrol ibu mendapat
vitamin dan obat tambah darah. Tidak ada riwayat perdarahan maupun infeksi selama kehamilan,
tekanan darah ibu dan gula darah selama kontrol normal.
2) Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan secara sectio caesaria dibantu oleh dokter kandungan atas indikasi kala II tak
maju. Usia kehamilan 40 minggu, bayi lahir dengan berat badan 4000 gram dengan panjang badan
52 cm. Pada saat lahir bayi langsung menangis dan tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
3) Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak kebiruan dan tidak
kekuningan, mendapat ASI pada hari pertama, injeksi Vit K langsung diberikan setelah lahir,
BAK dan BAB kurang dari 24 jam. Selama di RS bayi dirawat khusus bayi tanpa menggunakan
alat bantu nafas.
Kesan:
 Riwayat ANC baik
 Riwayat persalinan baik
 Riwayat PNC baik
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

b. Riwayat makan
1) Umur 0 – 6 bulan : ASI semau bayi
2) Umur 6 bulan – 1 tahun : ASI + bubur susu instan, pisang yang dihaluskan selang-seling, 3x
sehari satu mangkuk kecil

3) Umur 1 – 2 tahun : ASI + susu formula + nasi tim (nasi, sayur, tempe, tahu, telur,
daging, ikan) 3x sehari, tiap makan 1 mangkuk kecil
4) Umur 2 – 3 tahun : Susu formula + nasi lemas, sayur, ikan, telur, tahu, tempe, daging)
3x sehari 1 piring kecil, sering habis, + buah buahan
5) Umur 3 tahun - sekarang Susu formula + makanan keluarga (nasi, sayur, ikan, telur, tahu,
tempe, daging) 3x sehari 1 piring kecil, sering habis, + buah
buahan

Kesan: ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang baik, makanan sesuai dengan
usianya.
c. Perekembangan

Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Melihat sekitar Mengangkat kepala Berkata “Aaah Uuuh (3 Tersenyum (1 bulan)

(1 bulan) (2 bulan) bulan)
Meraih benda di Berguling Meniru bunyi kata- Tepuk tangan
Sekitarnya (6 bulan) ( 4 bulan) kata ( 6 bulan) (7 bulan)

Mencorat-coret Duduk tanpa Mengucap “ibuk– Dah dah dengan

( 12 bulan) berpegangan (7 bulan) bapak” (8 bulan) tangan ( 9 bulan)

Menaruh benda di Berjalan (10 bulan) Berbicara 3 kata (12 Menggunakan

tempat (14 bulan) bulan) sendok (14 bulan)

Menggambar 3-4 Berlari (18 bulan) Berbicara dengan Gosok gigi dengan
Objek (24 bulan) dimengerti (24 bulan) bantuan (24 bulan)

Meniru garis Melompat (24 bulan) Menyebut 1 warna Menyebut nama

vertikal (3 tahun) (3 tahun) teman (3 tahun)

Menggambar orang Loncat jauh (3 tahun) Menyebut 4 warna (4 Berpakaian tanpa

3 bagian (4 tahun) tahun) bantuan (4 tahun)
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Menggambar orang Menggunakan sepeda Menghitung 5 kubus (5 Bermain dengan

6 bagian (4 tahun) roda 2 (5 tahun) tahun) teman sekolah (5
tahun)

Kepandaian
- Umur 5 tahun : masuk Taman Kanak-kanak, dapat bergaul dan mengikuti pelajaran seperti teman
sebaya
Kesan: Perkembangan dan kepandaian pasien sesuai dengan usianya.

d. Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan
Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan RS, Puskesmas

BCG 1 kali 1 bulan Puskesmas

DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas 18 bulan

Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Puskesmas 18 bulan

Campak 1 kali 9 bulan Puskesmas 18 bulan

MR 1 kali 6 tahun Puskesmas

Kesan: Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap sesuai dengan jadwal PPI dan pasien sudah mendapat
vaksin ulangan

e. Sosial ekonomi, lingkungan, dan personal hygiene

1) Sosial ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pekerja bengkel dengan penghasilan sebulan ± 3.000.000 juta
sebulan. Ibu bekerja sebagi Ibu Rumah Tangga. Penghasilan selama sebulan dirasakan cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
2) Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama orang tua dan kakak pasien. Rumah dengan 3 kamar tidur, 1
kamar mandi, 1 dapur. Dinding rumah menggunakan batubata beratapkan genteng dan berlantai
ubin, ventilasi dan pencahayaan cukup. Air yang digunakan mandi dan mencuci pakaian yaitu air
sumur. Jarak sumur dengan septic tank ± 10m. Air yang digunakan untuk minum air isi ulang. Air
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

dirumah yang digunakan jernih, tidak berasa dan tidak berbau. Sampah dibuang dikumpulkan di
tempat sampah di depan rumah dan diambil 2x seminggu oleh petugas. Disekitar rumah tidak
terdapat genangan air.
3) Personal hygiene
Sebelum makan dan setelah buang air pasien mencuci tangan terlebih dahulu. Sehari-hari ibu
memasak makanan rumah tangga dan mencuci tangan sebelum memasak. Pasien mandi dan ganti
baju 2x sehari. Pasien sering jajan sembarangan di sekolah
Kesan: Sosial ekonomi menengah, lingkungan baik, personal hygiene kurang baik.

f. Anamnesis system
1) Serebrospinal : Demam (-), nyeri kepala (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-),
2) Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-), keringat dingin (-)
3) Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-)
4) Gastrointestinal : BAB Cair (-), nyeri perut (-), lidah kotor (-) mual (+), muntah (+),
kembung (-), konstipasi (+), nafsu makan turun (+)
5) Uroanogenital : BAK (-) warna kuning jernih, berpasir (-), nyeri BAK (+)
6) Intergumentum : Pucat (-), ruam kulit (+), kuning (-)
7) Musculoskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (+), lemas (-), nyeri sendi
(-), akral dingin (-)
Kesan: Didapatkan gangguan pada sistem gastrointestinal, integumentum, dan muskuloskeletal.

5. Kesan Umum
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
d. Suhu badan : 36.3oC
e. Nadi : 72 x/menit
f. Pernapasan : 28 x/menit
g. SPO2 : 97%
Kesan: Keadaan umum sedang dan compos mentis. Vital sign dalam batas normal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

6. Status Gizi
a. BB: 19 kg
b. TB: 104 cm
c. BMI = BB (kg)/TB (m)2 = kg/m2
BMI = 19/(1.04)2
BMI= 17.57
d. Indikator Pertumbuhan
• BB//U : Nilai z score -0,15, Berada di antara -2 SD sampai Median (Berat badan sesuai usia)
• TB//U : Nilai z score -1,86, Berada di antara -1SD sampai Median (tinggi badan sesuai usia /
normal)
• BMI // U : Nilai z score 1,53, Berada di antara -2SD sampai dengan -3SD (Gizi baik)

BB//U : Nilai z score -0,15, Berada di antara -2 SD sampai Median (Berat badan sesuai usia)
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

TB//U : Nilai z score -1,86, Berada di antara -1SD sampai Median (tinggi badan sesuai usia /
normal)

BMI // U : Nilai z score 1,53, Berada di antara -2SD sampai dengan -3SD ( Gizi baik )
Kesan : status gizi baik
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

7. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), petekie (-), macula eritem (+),
purpura (+), ikterik (-), sianosis (-) pioderma (-), bekas lesi/luka (+)

b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

c. Otot : Nyeri otot (-)

d. Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang

Nyeri sendi (+) terutama saat digerakkan, bengkak (-), gerakan

e. Sendi : terbatas (+)

Kesan: Didapatkan macula eritem, purpura, bekas lesi/luka, nyeri sendi dan gerakan sendi
terbatas

8. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut.
1) Mata : CA (-/-), SI (-/-), edem palpebra (-/-)
2) Hidung : Sekret (-), epistaksis (-)
3) Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
4) Mulut : Lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, perdarahan
bibir (-)
5) Gigi : Caries (-)

b. Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal.
Kesan : kepala, mata, hidung, telinga, mulut, gigi dan leher dalam batas normal.

c. Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), fremitus simetris

d. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
2) Palpasi : Tidak kuat angkat
3) Perkusi :
a) Kanan atas : SIC II Linea Parasternalis Dextra
b) Kanan bawah : SIC IV Linea Parasternalis Dextra
c) Kiri atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
d) Kiri bawah : SIC V Linea Midclavicularis Sinistra
4) Auskultasi : Suara jantung I/II interval regular, bising jantung (-).
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan: Pemeriksaan thoraks, dan jantung dalam batas normal.

e. Paru
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+) fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
Ronkhi (-),wheezing (-) Ronkhi (-),wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+) fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
Ronkhi (-), wheezing (-) Ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan: Pemeriksaan fisik paru dalam batas normal

f. Abdomen
1) Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (+), petekie (-)
2) Auskultasi : Peristaltik (+) normal
3) Perkusi : Timpani (+), pekak beralih (-)
4) Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan seluruh lapang perut (+), undulasi (-).
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)

g. Anogenital
Testis turun (+), fimosis (-)

Kesan : Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan seluruh lapang abdomen (+),
hepatomegali (-), spelomegali (-), dan anogenital dalam batas normal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

h. Ekstremitas dan status neurologis

Pucat (-) pada jari-jari tangan dan kaki, kuku sendok (-), edema (-/-), sianosis (-/-),akral dingin (-/-
), petekie (-/-), purpura (+), macula eritem (+)

Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus Negatif Negatif
Reflek Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon
patologis (-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal

Kesan: Pemeriksaan ekstremitas didapatkan purpura dan macula eritem, status neurologis
normal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Hasil Laboratorium darah lengkap 11 Januari 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Leukosit 11.9 10^3/uL 5.0 – 14.5
Eritrosit 4.55 10^6/uL 3.80 – 5.80
Hemoglobin 11.5 g/dL 10.8 – 15.6
Hematokrit 33.1 % 33.0 – 45.0
Index Eritrosit
MCV 72.7 fL 69– 93
MCH 25.3 Pg 22 – 34
MCHC 34.7 g/dl 32 – 36
Trombosit 799 H 10^3/uL 181 – 521
DIFF COUNT
Neutrofil 69.4 H % 28 – 66
Limfosit 20.6 H % 25.00 – 50.00
Monosit 9.80 H % 1.00 – 6.00
Eosinofil 0.10 L % 2.00 – 4.00
Basofil 0.10 % 0–1
IG 0,30 %

Kesan : terdapat kenaikan pada nilai trombosit, neutrophil, limfosit, monosit, dan penurunan nilai
eosinofil
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Hasil Laboratorium

1. Nyeri perut terasa melilit 1. Keadaan umum : sedang
Pemeriksaan laboratorium
2. Kulit kemerahan menyebar dari 2. Kesadaran : Compos mentis
darah rutin terdapat kenaikan
mulai kaki, punggung, tangan TD : 100/60 mmHg
pada nilai trombosit,
perut, telinga S: 36.3oC
neutrophil, limfosit, monosit,
3. Mual (+) HR : 72 x/menit
dan penurunan nilai eosinofil
4. Muntah (+) sebanyak > 5 kali ± ½ RR : 28 x/menit
gelas belimbing sekali muntah BB : 19 kg
5. Nafsu makan dan minum 3. Status gizi baik dengan
menurun (+) perawakan normal
6. Nyeri sendi (+) sakit bahkan bila proposional.
disentuh 4. kepala, mata, hidung, telinga,
7. BAK normal, warna kuning mulut, gigi dalam batas
jernih, nyeri BAK (-), BAK normal.
sedikit (-) 5. Pemeriksaan leher, thoraks,
8. Belum BAB selama 3 hari dan jantung dalam batas
9. Tidak terdapat riwayat penyakit normal.
sebelumnya yang berhubungan 6. Pemeriksaan abdomen
dengan keadaan pasien sekarang. didapatkan nyeri tekan
10. Terdapat riwayat penyakit seluruh lapang abdomen (+),
keluarga yang dapat diturunkan hepatomegali (-), spelomegali
dan tidak terdapat penyakit yang (-), dan anogenital dalam
ditularkan yang tidak batas normal.
berhubungan dengan keadaan 7. Ekstremitas didapatkan
pasien saat ini. purpura dan macula eritema
11. Riwayat ANC dan PNC baik (+), nyeri sendi (+), gerakan
12. Riwayat persalinan tidak baik sendi terbatas (+)
13. ASI eksklusif, kualitas makanan
baik, kuantitas makanan kurang
baik, makanan tidak sesuai
dengan usianya.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

14. Motorik kasar, motorik halus,

bahasa, personal sosial, dan
kepandaian sesuai usia
15. Vaksinasi dasar dinyatakan
lengkap sesuai dengan jadwal PPI
dan sudah mendapat vaksin
ulangan
16. Sosial ekonomi menengah ,
lingkungan baik, personal
hygiene kurang baik.
17. Didapatkan gangguan pada sistem
gastrointestinal, integumentum,
dan muskuloskeletal.

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:
Anamnesis:
1. Nyeri perut terasa melilit
2. Kulit kemerahan menyebar dari mulai kaki, punggung, tangan perut, telinga
3. Mual (+)
4. Muntah (+) sebanyak > 5 kali ± ½ gelas belimbing sekali muntah
5. Nafsu makan dan minum menurun (+)
6. Nyeri sendi (+) sakit bahkan bila disentuh
7. BAK normal, warna kuning jernih, nyeri BAK (-), BAK sedikit (-)
8. Belum BAB selama 3 hari
9. Personal hygiene kurang baik.
10. Didapatkan gangguan pada sistem gastrointestinal, integumentum, dan muskuloskeletal
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pemeriksaan fisik:
1. KU : sedang, compos mentis
2. TD : 100/60 mmHg, RR : 28x/m, HR : 72x/m, Suhu : 36,3°C
3. Nyeri tekan seluruh lapang abdomen (+)
4. Ekstremitas didapatkan purpura dan macula eritema (+), nyeri sendi (+), gerakan sendi terbatas (+)
Pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan laboratorium darah rutin terdapat kenaikan pada nilai trombosit, neutrophil, limfosit,
monosit, dan penurunan nilai eosinofil

Inaktif:

1. Terdapat riwayat penyakit keluarga yang dapat diturunkan dan tidak terdapat penyakit yang
ditularkan yang tidak berhubungan dengan keadaan pasien saat ini.
2. Riwayat persalinan tidak baik
3. kuantitas makanan kurang baik, makanan tidak sesuai dengan usianya
Kemungkinan penyebab masalah:

Henoch Schonlein Purpura

Rencana pengelolaan

a. Rencana Tindakan
- Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)
- Observasi nyeri abdomen, nyeri sendi, dan ruam kulit
- Observasi BAK
b. Rencana penegakan diagnosis
- Pemeriksaan urin rutin
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan ureum kreatinin
c. Rencana terapi
- Inf RL 16 tpm
- Inj. Ondansentron 3 mg/ 8 jam kp muntah
- Inj. Metilprednisolon 20 mg/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 20 mg/12 jam
- Inj. Ibuprofen 200mg/8 jam kp nyeri sendi
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

d. Rencana Edukasi
- Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit pasien.
- Menjelaskan kepada orang tua tentang kemungkinan terjadinya komplikasi di masa depan,
seperti gagal ginjal.
- Menjelaskan pola makan kepada pasien.

e. Rencana Diet
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

FOLLOW UP
SOAP Tatalaksana
Tanggal
S/ Pasien masih mengeluhkan nyeri perut, nyeri sendi Planning :
11
pada tangan, kaki kanan dan kiri, ruam kulit kemerahan Inf RL 16 tpm
Januari
di seluruh tubuh Inj. Antalgin 200mg/8jam kp
2020
O/Vital sign: nyeri
KU : sedang Inj. Ondansentron 3 mg/ 8 jam
TD : 100/60 mmHg kp muntah
HR: 75/menit Inj. Metilprednisolon 20 mg/ 8
RR: 24 x/menit jam
T : 36.7°C, Inj. Ranitidin 20 mg/12 jam
BB :19 kg Inj. Ibuprofen 200mg/8 jam kp
Kepala: Normocephal, edema palpebra (-/-), mimisan (-), nyeri sendi
gusi berdarah (-) Microlac sup
Thorax: Paru : SDV (+/+) tidak menurun, Rh (-/-), Whz Mupirocin salep 2x1 ue
(-/-), tanda tanda efusi pleura (-) Cek urin rutin
Cor : BJ I/II reguler
Abd: Supel, peristaltik (+), asites (-), hepatomegali (-),
nyeri tekan seluruh lapang (+), purpura (+)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik, a. dorsalis
pedis teraba kuat, Udem (-/-) , macula eritem (+), purpura
(+), nyeri sendi (+), gerak sendi terbatas (+)
A/ Purpura Henoch Schonlein
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

SOAP Tatalaksana
Tanggal
S/ Pasien mengeluhkan nyeri perut berkurang, nyeri sendi Planning :
12
berkurang, ruam kulit kemerahan di kulit masih ada tidak Inf RL 16 tpm
Januari
gatal dan tidak nyeri saat disentuh Inj. Antalgin 200mg/8jam kp
2020
O/Vital sign: nyeri
KU : sedang Inj. Ondansentron 3 mg/ 8 jam
TD : 100/55 mmHg kp muntah
HR: 83/menit Inj. Metilprednisolon 20 mg/ 8
RR: 23 x/menit jam
T : 36.5°C, Inj. Ranitidin 20 mg/12 jam
BB :19 kg Inj. Ibuprofen 200mg/8 jam kp
Kepala: Normocephal, edema palpebra (-/-), mimisan (-), nyeri sendi
gusi berdarah (-) Microlac sup
Thorax: Paru : SDV (+/+) tidak menurun, Rh (-/-), Whz Mupirocin salep 2x1 ue
(-/-), tanda tanda efusi pleura (-) Cek urin rutin
Cor : BJ I/II reguler
Abd: Supel, peristaltik (+), asites (-), hepatomegali (-),
nyeri tekan seluruh lapang (+), purpura (+)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik, a. dorsalis
pedis teraba kuat, Udem (-/-) , macula eritem (+), purpura
(+), nyeri sendi (+), gerak sendi terbatas (+)
A/ Purpura Henoch Schonlein
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pemeriksaan Urin Rutin Tanggal 12 Januari 2020

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

URIN RUTIN
MAKROSKOPIS
Warna kuning Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1.020 1.003-1.030
pH 6.5 4.8-7.4
KIMIA
Eritrosit NEGATIF Negatif
Lekosit NEGATIF Negatif
Bilirubin NEGATIF Negatif
Urobilinogen NEGATIF Negatif
Keton POSITIF Negatif
Protein NEGATIF Negatif
Nitrit NEGATIF Negatif
Glukosa NEGATIF Negatif
SEDIMEN
Eritrosit 2-4 /lpb 0-1
Lekosit 0-1 /lpb 0-6
Silinder NEGATIF
Kristal NEGATIF
Epitel POSITIF /lpb Negatif
Lain-lain NEGATIF
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

SOAP Tatalaksana
Tanggal
S/ Nyeri perut sudah mulai hilang, nyeri sendi sudah Planning :
13
mulai hilang, tangan dan kaki sudah bebas bergerak, Inf RL 16 tpm
Januari
ruam kulit mulai menghitam. Inj. Antalgin 200mg/8jam kp
2020
O/Vital sign: nyeri
KU : sedang Inj. Ondansentron 3 mg/ 8 jam
TD : 100/60 mmHg kp muntah
HR: 77/menit Inj. Metilprednisolon 20 mg/ 8
RR: 22 x/menit jam
T : 36.6°C, Inj. Ranitidin 20 mg/12 jam
BB :19 kg Inj. Ibuprofen 200mg/8 jam kp
Kepala: Normocephal, edema palpebra (-/-), mimisan (-), nyeri sendi
gusi berdarah (-) Microlac sup
Thorax: Paru : SDV (+/+) tidak menurun, Rh (-/-), Whz Mupirocin salep 2x1 ue
(-/-), tanda tanda efusi pleura (-) BLPL
Cor : BJ I/II reguler
Abd: Supel, peristaltik (+), asites (-), hepatomegali (-),
nyeri tekan seluruh lapang (-), purpura (+)
Ekstemitas: Akral dingin (-), CRT <2detik, a. dorsalis
pedis teraba kuat, Udem (-/-) , macula eritem (+), purpura
(+), nyeri sendi (+), gerak sendi terbatas (-)
A/ -Purpura Henoch Schonlein
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

ANALISIS KASUS Abdominal pain Susp.

Henoch schonlein Purpura

ANAMNESIS
1. Nyeri perut terasa melilit
2. Kulit kemerahan menyebar dari
Hipersensitivitas vaskulitis
mulai kaki, punggung, tangan
perut, telinga
3. Mual (+)
4. Muntah (+) sebanyak > 5 kali ±
½ gelas belimbing sekali
muntah Pemeriksaan laboratorium:
5. Nafsu makan dan minum Pemeriksaan laboratorium darah rutin
menurun (+) terdapat kenaikan pada nilai trombosit,
neutrophil, limfosit, monosit, dan penurunan
6. Nyeri sendi (+) sakit bahkan nilai eosinofil
bila disentuh
7. BAK normal, warna kuning Urin rutin didapatkan keton positif,
jernih, nyeri BAK (-), BAK peningkatan sedikit pada sedimen eritrosit dan
sedikit (-) epitel positif
8. Belum BAB selama 3 hari

Pemeriksaan fisik: Henoch schonlein Purpura

1. Keadaan umum : sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. TD : 100/60 mmHg Planning:
4. S: 36.3oC  Inf RL 16 tpm
5. HR : 72 x/menit  Inj. Ondansentron 3 mg/ 8 jam kp
6. RR : 28 x/menit muntah
7. BB : 19 kg  Inj. Metilprednisolon 20 mg/ 8 jam
8. Pemeriksaan abdomen didapatkan  Inj. Ranitidin 20 mg/12 jam
nyeri tekan seluruh lapang  Inj. Ibuprofen 200mg/8 jam kp nyeri
abdomen (+) sendi
9. Ekstremitas didapatkan purpura  Microlac supp
dan macula eritema (+), nyeri sendi  Mupirocin salep 2x1 ue
(+), gerakan sendi terbatas (+)
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 2 x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Nama dan tanda tangan Co Ass

Nurfarida Riza U., S.Ked Novit Nurul F., S.Ked

Yovanda Putri Perdana A., S.Ked Vica Oktavia Citra D., S.Ked

Diperiksa Dan Disahkan Oleh Diperiksa Oleh

Supervisor Dari Pavilion / Ruangan Dokter Pavilion/ Ruangan
Tanggal ……………….. Jam…….. Tanggal…………… Jam……
Tanda Tangan, Tanda Tangan,

( ………………………………..) (dr. Elvia Maryani, Sp.A, M.Sc)