Lampiran

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Bapak/Ibu calon responden

Di Desa Songgon

Sebagai syarat akhir mahasiswa program S1 Keperawatan STIKes Banyuwangi , saya

akan melakukan penelitian dengan Judul ”HUBUNGAN FUNGSI KELUARGA

DENGAN TINGKAT KECEMASAN PADA LANSIA DI DESA SONGGON RW 01

KECAMATAN SONGGON KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2014”.Tujuan

penelitian ini adalah untuk mengetahui Adakah Hubungan Fungsi Keluarga Dengan

Tingkat Kecemasan Pada Lansia . Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan

bpk/ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon

bpk/ibu mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya

jawaban dijamin kerahasiaanya.

Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi,Februari 2014

Peneliti

INANA KARIMAH
Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama ( inisial) :

Umur :

Setelah mendapat penjelasan serta mengetahui tujuan dari manfaat penelitian

yang berjudul ”HUBUNGAN FUNGSI KELUARGA DENGAN TINGKAT

KECEMASAN PADA LANSIA DI DESA SONGGON RW 01 KECAMATAN

SONGGON KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2014”.

Menyatakan ( setuju / tidak setuju )* diikutsertakan dalam penelitian dengan

catatan sewaktu – waktu jika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak

membatalkan persetujuan ini. Saya percaya apa yang saya respon dijamin

kerahasiaanya .

Banyuwangi, 2014

Peneliti Responden

INANA KARIMAH
*) coret yang tidak perlu