PERMOHONAN REKOMENDASI

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
Di
....................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Nomor KTP : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
..............................................................

Telp. : ..............................................................
Nama perusahaan : ..............................................................
Jenis usaha : ..............................................................
Alamat perusahaan : ..............................................................
.............................................................
Telp. : ..............................................................

Mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk mendapatkan rekomendasi sebagai

dasar untuk persyaratan izin dari Pemerintah Kota Tasikmalaya.

Bersama ini saya lampirkan foto copy sebagai berikut :

1. KTP pemohon yang berlaku wilayah Tasikmalaya
2. Denah bangunan

Demikian permohonan ini dan saya ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, .....................................
Pemohon

( )