SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertandatangandibawah ini:

N a ma
U mur
Denis Kelamin
Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwatanah dengan data-data sebagai berikut:

Jalan/Banjar/Subak
NO P
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Luas(m')

Adalah benar milik dari..............................,. ..................... Dantidak dalam sengketa denganpihak lain.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
tekanan/paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai data pendukung proses
penetapan Wajib Pajak atas obyek pajak yang disebut diatas dan hanya dapat dimanfaatkan untuk
kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT). Apabila dikemudian hari
ternyata pemyataan ini tidak benar/ada kesalahan, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang baik secara pidana maupun perdata dan mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan
sertatidak melibatkan Pemerintah Kabupaten Buleleng / Badan Keuangan Daerah Kabupaten Buleleng.

Mengetahui :

Kepala Dusun / Subak / Kepala Lingkungan, Yang menbuat pemyataan,

Materai
6.000
 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAM
No.
Tanggal : ...... ............... ... . ....... .. ...........

Yang bertandatangan dibawahini:

Nama
Alamat
Jabatan KepalaDesa/Lurah
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
Alamat

Memang benar memiliki/memanfaatkan*) ObyekPajak dengan :

Nomor ObyekPajak
Lokasi
Luas Tanah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenamya dan rasa tanggung jawab dan hanya dapat
dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat PemberitahuanPajak Terhutang(SPPT)

Apabila dikemudian hari ternyata pemyataan ini tidak benar/ada kesalahan, kami bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan
mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten
Buleleng/BadanKeuanganDaerahKabupaten Buleleng

Yang menerangkan
Kepala Desa / Lurah

*) coret yang tidak perlu