SURAT PERNYATAAN REKONSILIASI OBAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NY.Cynthia

Usia :

Alamat :

berdasarkan obat yang saya bawa dari rumah, adapun obat tersebut Nebilet tab, sudah terlepas
dari bungkus dan kemasan aslinya, identitas dan nama obat tersebut sesuai beserta EXpire date
dari obat masih jauh dan akan tetap saya pergunakan.

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Farmasi