PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Tangkil Gede No 05
Hp 082121408165 email pkm.watubelah@cirebonkab.go.id
Sumber-45611
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Pita Risiko BIRU / HIJAU

Insiden :
Jenis insiden :
Akibat Insiden/Dampak :
Frekuensi :
Bands Risiko :
Penyebab Langsung Insiden

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden

Rekomendasi Penanggung Jawab Tanggal

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung Jawab Tanggal

Kepala Unit

Nama : ____________________________ Tanggal Mulai Investigasi : ___________

Tanda Tangan ______________________ Tanggal Selesai Investigasi : __________
Manajemen Investigasi Lengkap : …… YA / TIDAK Tanggal : …………….
Risiko: Diperluka Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi Setelah Grading Ulang : HIJAU / KUNING / MERAH