Lamp.

I-A : SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SC/1983
Tanggal : 28 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI SULISTIOWATI

NIP : 19781022 201406 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan / Pekerjaan : Pengadministrasi Umum UPTD Pengelola Tahura Bukit Soeharto
Satuan Organisasi : -
Instansi : Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Timur
Tempat Tgl. Lahir : Samarinda, 22 Oktober 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan Gg. Sayur (Perum Sejahtera Permai) Rt. 20
Kel. Gunung Lingai Kec. Sungai Pinang

Dengan ini memberikan keterangan bahwa, saya :

Pada tanggal : 05 Desember 1999

Di : Samarinda

Telah melaksanakan perkawinan yang pertama dengan laki-laki, sebagai berikut :

Nama : HENDRA SURYADINUR

N I P / Nomor Identitas : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan / Pekerjaan : Karyawan Swasta
Satuan Organisasi : -
Instansi : -
Tempat Tgl. Lahir : Samarinda, 13 Juni 1975
Agama : Islam
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan Gg. Sayur (Perum Sejahtera Permai) Rt. 20
Kel. Gunung Lingai Kec. Sungai Pinang

2. Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah (photo copy) Akte Perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)
b. Pas photo saya, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya

b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

DWI SULISTIOWATI, SE
NIP. 19781022 201406 2 001

Catatan : 1. Cantumkan nomor identitas lain apabila ada

2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi bagi Pegawai Negeri Sipil