PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

Jl. Prof. M. Yamin SH No. 5 Telp. (0751) 91118 – (0751) 91428 (Fax)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT
NOMOR : 800 / / Kepeg.Diklat-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Indria Velutina

NIP : 19680622 200003 2 002
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur RSUD Pariaman

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Astinawati, A.Md.Keb

NIP : 196601311987032009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Bidan Penyelia

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pariaman, Maret 2017

DIREKTUR,

dr. Indria Velutina

NIP. 19680622 200003 2 002
 PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT
Jl. Prof. M. Yamin SH No. 5 Telp. (0751) 91118 – (0751) 91428 (Fax)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT
NOMOR : 800 / / Kepeg.Diklat-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Indria Velutina

NIP : 19680622 200003 2 002
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur RSUD Pariaman

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Ns. Syamsurizal, S.Kep

NIP : 19750401 199503 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Perawat Muda

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pariaman, Februari 2017

DIREKTUR,

dr. Indria Velutina

NIP. 19680622 200003 2 002