ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

PENYAKIT TERMINAL
(FOKUS ASPEK PSIKOSOSIAL)
Diajukan untuk memenuhi syarat mata kuliah Keperawatan Paliatif

Disusun oleh : 5A

1. Defi rahayu (1714201009)

2. Annisa oktavia (1714201010)
3. Siti maisarah (1714201012)
4. Neng selfiani (1714201024)
5. Desti sumiasti (1714201025)

PROGAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
2019/2020

1
 Kasus 3
Pada suatu hari Tn.N memeriksakan penyakitnya kedokter Spesialis Urologi, hasil pemeriksaan
didapatkan Tn.N didiagnosis Gagal Ginjal Kronis. Dari semenjak didiagnosis oleh dokter Tn.N
memilih untuk menyendiri dan tidak mau bergaul dengan oranglain karena menganggap dirinya
sudah tidak bisa sembuh. Tn.N mngeluhkan rasa nyeri (Skala 9) tembus dari depan sampai
belakang pada pinggangnya. Dokter meminta Tn.N untuk terapi dialysis tapi tidak mau karena
takut, kalau itu mengancam nyawanya.

2
 Asuhan Keperawatan Pada
Pasien Tn. N Dengan Diagnosa Ggk
Di Ruang Perkutut Rsud Kab. Tangerang

I. PENGKAJIAN:
A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien :Tn. N Tanggal Masuk RS : 01 jan 19

Umur : 35 Tahun Diagnosa Medis : GGK
Jenis Kelamin : Laki laki Sumber Informasi : pasien
Alamat : Sukamakmur Tanggal Pengkajian : 10 des 19
Status Perkawinan : Menikah Ruang : perkutut
Agama : islam Keluarga dekat yang dapat-
segera dihubungi : istri
Suku : Sunda Nama : ny.D
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Sukamakmur
Telp : 08967352427
B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS :
Klien mengatakan nyeri skala 9 tembus dari depan sampai belakang pinggang ,

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
- klien mengatakan nyeri (skala 9) tembus dari depan sampai belakang pada pinggang
nya.
- klien terlihat meringis

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : gagal ginjal kronis

3. Riwayat Kesehatan Lalu : tidak ada
- Penyakit pada masa anak-ana yang pernah dialami : tidak ada
- Imunisasi : tidak ada
- Kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : tidak ada

- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : tidak ada

- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) , lamanya :
3
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita :
Orang Tua : tidak ada
Saudara kandung : tidak ada
Anggota keluarga lain : tidak ada

Penyakit yang sedang diderita

Orang tua : tidak ada
Saudara kandung : tidak ada
Anggota keluarga lain : tidak ada
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : tidak ada

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN

a. Persepsi terhadap penyakit :
 Klien mengatakan sakit itu kondisi yang mengganggu kenyamanan nya , klien mengatakan
takut terhadap penyakit yang dideritanya
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini : saat ini pasien baru mengetahui tentang
penyakit nya
 Perlindungan terhadap kesehatan : pergi kepelayanan kesehatan
 Pemeriksaan diri sendiri : tidak pernah
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : klien mengatakan sering minum bodrek

2. POLA NUTRISI / METABOLISME

Kebiasaan jumlah makanan : 1 ½ mangkuk bubur / hari

Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : klien mengatakan sering memakan makanan
yang lunak , seperti bubur 1 /2 mangkuk sehari 2 atau 3 kali .

Faktor pencernaan : klien tidak nafsu makan , karena memikirkan penykitnya yang tak
kunjung sembuh

Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS) : bb klien 70 kg

Diet/Suplemen Khusus : _
Instruksi Diet Sebelumnya : ( √ )Ya ( )Tidak

4
 Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat ( √ ) Menurun
Penurunan Sensasi Kecap (√ ) Mual (x ) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( )Tak ada ( )Ada ___ kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( ) Tidak ( ) Makanan Padat ( √ ) Makanan Cair
Gigi : _____ Atas ( __ Parsial ( √ ) Lengkap) _____ Bawah ( __ Parsial (√ )Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( )
Ruam ( ) Kering ( √ ) Keringat Berlebihan ( )

3. POLA ELIMINASI
-Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi…..x/hr,
-jumlah :400 ml / 24 jam
-warna: kotor , kecoklatan
-.nyeri/disuria ,nokturia(√ )
-Hematuria(√ )
-Inkontinensia urin Tidak ___ Ya (√ )
-Total (√ ) Siang Hari ____ Malam Hari_____ Kadang-kadang _____

- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi,2x / hari

- , warna coklat
- bau(√ )
- nyeri, (√ )
-Incontinensia alvi/.kemampuan mengontrol BAB (√ )
-Tgl defekasi terakhir 16/12 Konstipasi (√ )
-
4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
 Aktivitas kehidupan sehari-hari : beberapa hari ini klien hanya mengurung diri diksmsr
 Olahraga : klien tidak pernah berolahraga
 Aktivitas menyenangkan : tidak ada
 Keyakinan tenatng latihan dan olahraga : klien mengatakan dg olahraga pun
penyakitnya tak akan sembuh
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi)
-Mandiri (√ ), bergantung, atau perlu bantuan
 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga) tidak ada (√ ),


5
 Kemampuan Perawatan Diri :
0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √
Total 13

Keterangan
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Menggunakan alat bantu: Tidak ada …√……. Kruk ………… pispot ditempat tidur walker
tongkat ………. Belat/Mitela ……….. Kursi Roda……
Kekuatan Otot : 2
Keluhan saat beraktivitas: klien mengatakan nyeri saat beraktivitas
5. POLA ISTIRAHAT TIDUR
- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : 4 Jam/malam ( ) Tidur siang ( )
Tidur sore ( ) Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak (√ ),
- jam tidur 01.00 dan bangun 04.00
- ritual menjelang tidur :mencuci kaki
- lingkungan tidur kondusif dan nyaman
- tingkat kesegaran setelah tidur klien mengatakan lemas saat bgn tidur
- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. Dlll) : tidak ada
- Jadwal istirahat dan relaksasi tidak ada Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( )Tidak ada ( )Terbangun ( ) Terbangun dini
(V ) Insomnia ( )Mimpi buruk………..Lain – lain :

6
6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI
- Status mental : ( ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk (
Terorientasi (√ ), Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
- Bicara: (√ ), Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
- Bahasa sehari – hari : ((√ ), Indonesia ( ) Daerah Lain – lain : .
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : (√ ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan memahami : (√ ), Ya ( ) Tidak
- Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat (√ ), Panik
- Keterampilan interaksi : ( ) Tepat Lain – lain : klien sulit diajak berinteraksi.
- Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri) ( ) Tuli (
kanan _____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus : normal
- Penglihatan : (√ ), Dalam batas Normal ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( )
Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut ( ) Kronik (√ ),
Penalaksanaan nyeri : meminum obat obatan warung
- Keyaknan budaya terhadap nyeri : penyakitnya sbg kutukan
- Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan
mengatasi nyeri : klien tidak tahu cara mengatasi nyeri

7. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan : wiraswasta
- Status Pekerjaan : (√ ), Bekerja ( ) Tidak bekerja ( )
- Ketidakmampuan Jangka Pendek (√ ),
- Ketidakmampuan jangka panjang ( )
- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada ( ) Tidak Ada ( ) Pasangan (√ ),
Tetangga ( ) Teman ( ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan ( ) lain-
lain :
- Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : baik
- Lain-lain :
.- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran : klien mengatakan ia tidak mampu
menjadi suami yang baik setelah sakit sakitan
- Efek terhadap status kesehatan : klien tak mau berinteraksi dg org lain
- Proses pengambilan keputusan keluarga : klien sebagai kepala klg dan penentu
keputusan
- Orang terdekat dengan klien : istri
7
8. POLA KOPING – TOLERANSI STRES
- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : klien putus asa karena
penyakitnya tak kunjung sembuh
- Tingkat stress yang dirasakan : sedang
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : (√ ) Tidak ( ) Ya
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : (√ ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain-lain ………

9. POLA KONSEP DIRI

- Harga diri terganggu sebutkan karena Tn. N merasa diri nya tidak akan sembuh
dengan sakit nya, dia lebih menyendiri dan tidak mau bergaul.
- Peran : terganggu sebutkan karena tidak dapat memenuhi kebutuhan
keluarga nya.

8
D. PEMERIKSAAN FISIK
D.1 . Keadaan Umum
Tanda – tanda Vital
- Tingkat Kesadaran : komposmentis
 Respon buka mata : 6
 Respon motorik : 5
 Respon verbal : 4
Jumlah 15
Kesimpulan : gcs pasein 15 karena pasien dalam keadaan sadar

D.2. Data Klinik

Usia : 35 tahun
TB : 170
BB 60
Temperature (suhu) : 37, 6C
Nadi … (kuat, lemah, teratur / tidak):

D.3. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala

Mata

1. Bola mata : bulat, tidak ada nyeri tekan

2. Kelopak Mata : kelppak mata simetris
3. Konjungtiva, sclera dan kornea : an anemis
4. Pemeriksaan pupil : pumpil mengecil saat terkena cahaya
5. Pemeriksaan tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan

Telinga

a. Pemeriksaan daun telinga, lubang telinga dan membrane tympani

b. Pemeriksaan fungsi pendengaran : normal

1. Voice Test ( tes bisik ) : normal (80 %)

2. Test garputala
 Rinne test : normal (HU:HT =21)
 Weber test : klien mendengar bunyi sama di kedua telinga
 Scwabach Test : sma dengan pemeriksaan

3. Test Audiometri

c. Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan

1. Tes Romberg
2. Tes satu kaki

9
Hidung dan sinus

 Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar dan sinus-sinus

Bentuk simentris warna sama dengan wajah

 Inspeksi hidung bagian dalam

Bagian dalam hidung bersih tidak ada cairan

 Pemeriksaan fungsi penghidu

Mampu membedakan aroma-aroma yang di tunjukan

Pemeriksaan Thorak dan Paru

Inspeksi
Bentuknya Simetris tidak ada luka

Pemeriksaan Paru
Perkusi : suara nya sonor
Auskultasi
Suara napas : tidak ada roncji, wheezing

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Bentuk dadanya simestris tidak ada luka

Auskultasi
Suara jantung S1S2 tunggal reguler

Pemeriksaan asites : tidak ada asites

Pemeriksaan Integumen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tugor kulit kering
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan syaraf
Fungsi Sensori
Klien mampu melakukan melihat

Fungsi Motorik
Klien mampu melakukan aktivitas-aktivitas

Reflek Fisiologis:
1. Reflek pada Lengan
 Reflek Bisep :normal karena mampu malakukannya
 Reflek Trisep : normal
 Reflek Brachioradialis : normal

10
2. Reflek pada tungkai : normal
 Reflek patella ( kuadrisep )
 Reflek Achilles

Reflek Patogis ; normal

 Reflek Babinski

Refleks meningeal ( Meningeal Sign )

1. Kaku Kuduk
2. Tanda kernig
3. Buzinsky 1
4. Buzinsky 2

Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : tidak ada

11
H. ANALISIS DATA

DATA INTERPRETASI MASALAH

DATA DAN KEPERAWATAN
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Pathway Nyeri kronis
DS :
1. klien merasa depresi GGK
2. klien mengeluhkan nyeri sampai
belakang pada pinggangnya
3.

DO
1.nyeri skala 9
2.klien terlihat meringis
3. klien berfokus pada diri sendiri

Ds : keputusasaan Isolasi Sosial

Klien mengatakan dirinya sudah tidak
bisa sembuh
Klien mengatakan merasa tertekan
Klien mengatakan frustasi

Do
Klien terlihat menyendiri
Klien terlihar tidak mau bergaul

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis b.d gangguan fungsi metabolik d.t klien mengeluh nyeri

2. Isolasi sosial b.d keputusasaan d.t klien merasa tertekan

12
 III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

Ruangan : perkutut

Dx. Medis : 01 23452

Nama klien : Tn. N

Tanggal Diagnosa Kep. & Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Data Penunjang (NOC) (NIC) (sesuai literature)
( DO, DS )
10 des 19 nyeri kronis b.d Setelah dilakukan tindakan 3 x 24
gangguan fungsi jam klien mengatakan nyeri 1. Manajemen nyeri ( 1.08238)
metabolik d.t berkurang dg KH - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
klien mengeluh  Tingkat nyeri hidup
nyeri ( L.08066) - Monitor keberhasilan terapi komplementer
induka Saat Target yang diberikan
DS : tor ini - Berikan Teknik non farmakologi untuk
Keluha Menin Sedang mengurasngi rasa nyeri ( hypnosis ,
1. klien merasa
n nyeri gkat Skala 7 akupresur , terapi music , biofeedback ,
depresi Nyeri (3) terapi pijat , aromaterapi , Teknik imajinasi
2. klien skala 9 terbimbing )
mengeluhkan (1)
nyeri sampai Perasa Menin Cukup 2. Perawatan kenyamanan ( 1.08245 )
belakang pada an gkat menur - Berikan posisi nyaman
pinggangnya depresi (1) un - ciptakan lingkungan nyaman
3. (4) - ajarkan terapi relaksasi
Mering Menin Cukup - ajarkan Teknik latihan pernafasan
DO is gkat menur Ajarkan teknis distraksi
1.nyeri skala 9 (1) un
(4) 3. Terapi murratal
2.klien terlihat
Berfok Menin Cukup - Identifikasi aspek yang akan diubah
meringis
us gkat menur - Identifikasi jenis terapi yang akan digunakan
3. klien berfokus pada (1) un berdasarkan keadaan dan kempuan pasien

13
pada diri sendiri diri (4) - Identifikasi media yang akan digunakan
sendiri - Identifikasi durasi
- Monitor perubahan yang difokuskan
- Putar rekaman yang ditetapkan dan damping
selama proses mendengarkan
- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi

Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 1. Promosi harapan (1.09307)

Isolasi sosial b.d jam klien mengatakan - sadarkan bahwa kondisi yang dialami
keputusasaan d.t ketidakberdayan berkiurang dg KH memiliki nilai penting
klien merasa  Tingkat depresi - Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
tertekan ( L. 09097 ) - Ciptakan lingkungan yang memudahkan
Indikator Saat ini Target mempraktikkan kebutuhan spiritual
Ds : Harga Menurun Sedang - Anjurkan menggungkapkan perasaan terhadap
diri (1) (3) kondisi dengan realistis
1. Klien
Perasaan Menurun Sedang - Anjurkan mempertahankan ( mis.
mengatakan tidak (1) (3) Menyebutkan nama orang yang dicintai)
dirinya sudah berharga - Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan
tidak bisa Putus asa Menurun Sedang harapan
sembuh (1) (3) - Latih cara mengembangkan spiritual diri
2. Klien Minat Menurun Sedang
mengatakan beraktivit (1) (3)
merasa as 3. Promosi koping (109312)
tertekan - Identifikasi sumberdaya yang tersedia untuk
3. Klien  Penerimaan ( L. 09082) memenuhi tujuan
mengatakan - Identifikasi pemahaman proses penyakit
frustasi Indikator Saat ini Target - Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
Sedang hubungan
Verbalisa - Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap
si Menurun (3) dukungan sosial
penerima (1) - Gunakan mendekatan yang tenang dan
Do an
1. Klien meyakinkan
Menurun Sedang - Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
terlihat Menarik (3) - Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
menyendiri diri (1) diperlukan

14
2. Klien - Motivasi untuk menentukan harapan yang
terlihar realistis
tidak mau - Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
bergaul - Damping saat berduka
- Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang
berhasil mengalami pengalaman yang sama
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan resepsi

15
IV.CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. N
Ruangan : perkutut

Tgl/ Hari/ NO Dx IMPLEMENTASI PARAF

Waktu
Nyeri
kronis 1. Manajemen nyeri ( 1.08238)
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang diberikan
- Berikan Teknik non farmakologi untuk mengurasngi rasa nyeri ( hypnosis , akupresur , terapi
music , biofeedback , terapi pijat , aromaterapi , Teknik imajinasi terbimbing )

2. Perawatan kenyamanan ( 1.08245 )

- Berikan posisi nyaman
- ciptakan lingkungan nyaman
- ajarkan terapi relaksasi
- ajarkan Teknik latihan pernafasan
Ajarkan teknis distraksi

4. Terapi murratal
- Identifikasi aspek yang akan diubah
- Identifikasi jenis terapi yang akan digunakan berdasarkan keadaan dan kempuan pasien
- Identifikasi media yang akan digunakan
- Identifikasi durasi
- Monitor perubahan yang difokuskan
- Putar rekaman yang ditetapkan dan damping selama proses mendengarkan
- Jelaskan tujuan dan manfaat terapi

16
Ketidak 4. Promosi koping (109312)
berdayaa - Identifikasi sumberdaya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
n - Identifikasi pemahaman proses penyakit
- Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan
- Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan sosial
- Gunakan mendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
- Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang diperlukan
- Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
- Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
- Damping saat berduka
- Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman yang sama
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan resepsi

17
 V.CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. N

Ruangan : perkutut

TGL/ NO.D EVALUASI PARAF

HR/ X
WKT
Nyeri S:
kronis  Tn. N mengatakan nyeri nya sudah sedikit berkurang

O:
 Tn.N wajah nya mulai terlihat tidak meringis lagi
 sudah mau melakukan aktivitas ringan.

A : nyeri kronik berhubungan dengan gangguan fungsi metabolic

di tandai dengan kondisi kronis ( gagal ginjal kronis )
P : lanjutkan intervensi

S:
Ketidak  Tn.N mengatakan mulai menyadari tentang diri nya
berdaya  Klien juga mengatakan sudah mau berbicara dengan teman nya
an O:
 Tn.N terlihat mulai berbicara
 Terlihat sudah mau bergaul
A:
Ketidak berdayaan b.d program pengobatan jangka Panjang d.t
klien merasa tertekan

P : lanjutkan intervensi

18
19