TINJAUAN KASUS
1. I. PENGKAJIAN
1. Data Subyektif
1. Identitas Pasien
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
1. Penanggung Jawab
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Status : Istri
Pekerjaan : Swasta
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan
1. Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit
perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga
pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Jombang.
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.
Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.
1. Data Obyektif
1. K/U : Lemah
Kesadaran : Composmentis
1. TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
D : 36,5 oC
RR : 24 x/menit
Q : Tersayat
R : Kepala
S : Berat (8-9)
1. Kepala
1. Mata
1. Hidung
1. Mulut
Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu
1. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu
pendengaran
1. Leher
1. Dada
Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)
1. Abdomen
Perkusi : ± ympani
1. Genetalia
1. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)
Ekstremitas Bawah
Kekuatan Otot
AKAAKI
5 5
5 5
BKA BKI
Keterangan :
Pemakai alkohol
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
0 1234 0 1 2 3 4
Mandi Ö Ö
Berpakaian Ö Ö
Berdandan Ö Ö
Pindah Ö Ö
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan,
sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah
1. Pola nutrisi
Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)
1. Pola eliminasi
Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas
1. Personal Hygiene
Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x
2 hari
Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan
(kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari
1. Keadaan Spiritual
1. Keadaan Psikososial
1. Data Penunjang
Hasil Laboratorium
CELL DYN –
– Hematokrit – 34,8 – 37 – 48 %
KIMIA KLINIK
– SGPT – 29 – 40 u/l
IMUNOLOGI
– Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)
– Acran 3 x 1 (1 ampul)
– Hepa Q 3 x sehari
– Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)
– Myamit 3 x 1 tablet/oral
Do : kesadaran composmentis
K/U lemah
: N : 85 x/menit
S : 37,3 oC
RR : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik
Cornea : bintik-bintik
– Terpasang infus Rl di
tangan kanan
– Pola nutrisi
Makan : ± 2 sendok/sehari
PERENCANAAN
Dx Keperawatan
TUJUAN DAN
INTERVENSI
KRITERIA
1. HE (health education)
Gangguan rasa Setelah di
nyaman “nyeri” lakukan tindakan – lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya
ditandai dengan 3 x 24 jam
diharapkan – jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien
Dx : pasien gangguan rasa
megatakan nyeri nyaman (nyeri) 1. Tindakan mandiri
pada perut bawah dapat berkurang
bagian kanan dengan kriteria – Ajarkan keluarga pasien dikompres perutnya dengan air hangat
Do : K/U lemah – pasien – Ajarkan pasien untuk latihan dengan teknik distraksi
mengatakan
– Wajah pasien nyerinya – Memposisikan pasien senyaman mungkin
menyeringai berkurang
1. Observasi
– Ada nyeri tekan – ekspresi
pada perut bagian wajah pasien – Observasi TTV
kanan bawah tenang tidak
– Skala nyeri
meringis
– Sklera kuning kesakitan
1. kolaborasi dengan tim medis
– Abdomen – skala
kembung nyeri 1
(maxwell)
– Perut bagian
kanan sedikit – pasien
membesar dalam keadaan
tenang
– Skala nyeri 3
maxwell – keadaan
umum pasien
– Kuku kuning membaik
– Pasien
memgangi perutnya
TTV : TD : 120/80
mmHg
: N : 85
x/menit
RR : 20
x/menit
S : 37,5 oC
1. IV. IMPLEMENTASI
Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan
26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum, ramah serta kooperatif
sapa, sentuh)
TD : 120/80 mmHg
N : 75 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 24 x/menit
14.40 3 Melakukan monitoring terhadap 3. pasien memperhatikan dan
nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien mau bekerja sama dengan
perawat
– Infus Rl 7 tetes/menit
27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. pasien dan keluarga
dan keluarga dengan cara 3S kooperatif
S : 37 oC
N : 82 x/menit
RR : 24 x/menit
1. V. CATATAN PERKEMBANGAN
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,5 oC
P : intervensi dilanjutkan
– Observasi TTV
– Acran 3×1 gr
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 oC
RR : 22 x/menit
P : intervensi dilanjutkan
– Observasi TTV
– Acran 3×1 gr
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
S : 37 oC
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
P : intervensi dilanjutkan
– Observasi TTV
– Laksankan pengobatan
O : K/U membaik
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 78 x/menit
S : 37 oC
RR : 24 x/menit
P : intervensi dilanjutkan
– Observasi TTV
– Laksankan pengobatan
1. VI. EVALUASI
1 29 Juli 2010 Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang
Kesadaran composmentis
GCS : 4, 5, 6
Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
S : 37 oC
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
A : masalah teratasi
Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam 2009
Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005