Abstrarak: Pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR), suatu kondisi yang terjadi karena berbagai

alasan, merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas janin dan neonatal. Ini telah
didefinisikan sebagai tingkat pertumbuhan janin yang kurang dari normal mengingat potensi
pertumbuhan bayi tertentu. Biasanya, IUGR dan kecil untuk usia kehamilan (SGA) digunakan secara
bergantian dalam literatur, meskipun ada perbedaan kecil di antara mereka. SGA telah didefinisikan
memiliki berat lahir kurang dari dua standar deviasi di bawah rata-rata atau kurang dari persentil ke-10
dari berat lahir spesifik populasi untuk usia kehamilan tertentu. Bayi-bayi ini memiliki banyak masalah
neonatal akut yang meliputi asfiksia perinatal, hipotermia, hipoglikemia, dan polisitemia. Kemungkinan
komplikasi jangka panjang yang cenderung berkembang ketika bayi IUGR tumbuh meliputi retardasi
pertumbuhan, handi-cap perkembangan saraf utama dan halus, dan asal perkembangan kesehatan dan
penyakit. Dalam ulasan ini, kami telah membahas berbagai aspek antenatal dan postnatal dari IUGR.

pengantar
Pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR) telah didefinisikan sebagai tingkat pertumbuhan janin
yang di bawah normal mengingat potensi pertumbuhan bayi tertentu sesuai ras dan jenis kelamin janin.
Ini juga telah digambarkan sebagai penyimpangan dari atau pengurangan dalam pola pertumbuhan
janin yang diharapkan dan biasanya merupakan hasil dari potensi pertumbuhan bawaan yang menurun
atau karena berbagai efek buruk pada janin. Neonatus “normal” adalah bayi dengan berat lahir antara
persentil ke-10 dan ke-90 sesuai usia kehamilan, jenis kelamin dan ras tanpa ciri gizi buruk dan
keterbelakangan pertumbuhan. Istilah "IUGR" dan "kecil untuk usia kehamilan (SGA)" telah digunakan
secara sinonim dalam literatur medis, tetapi ada perbedaan kecil antara keduanya. Definisi SGA
didasarkan pada evaluasi cross-sectional (baik prenatal atau postnatal), dan istilah ini telah digunakan
untuk neonatus yang berat lahirnya kurang dari persentil ke-10 untuk usia kehamilan tertentu atau dua
standar deviasi di bawah norma populasi pada grafik pertumbuhan, dan definisi hanya
mempertimbangkan berat lahir tanpa pertimbangan pertumbuhan in-utero dan karakteristik fisik saat
lahir.
IUGR adalah definisi klinis dan berlaku untuk neonatus yang lahir dengan gambaran klinis malnutrisi dan
retardasi pertumbuhan dalam rahim, terlepas dari persentil berat lahirnya. Untuk selanjutnya, sesuai
untuk usia kehamilan (AGA) bayi dapat dilabeli sebagai IUGR jika mereka memiliki fitur retardasi
pertumbuhan dan kekurangan gizi dalam rahim pada saat kelahiran. Oleh karena itu, penting untuk
diingat bahwa neonatus dengan berat lahir kurang dari persentil ke-10 adalah SGA, tetapi bukan IUGR
jika tidak ada fitur kekurangan gizi, dan neonatus dengan berat lahir lebih besar dari persentil ke-10
akan menjadi SGA. IUGR meskipun menjadi AGA, jika bayi memiliki fitur kekurangan gizi saat lahir. Berat
lahir rendah (BBLR) adalah entitas yang terpisah dan tidak boleh dikacaukan dengan IUGR / SGA, karena
definisi BBLR didasarkan pada berat lahir (kurang dari 2.500 g) terlepas dari usia kehamilan, jenis
kelamin, ras, dan fitur klinis. Definisi IUGR dan SGA yang sama juga berlaku untuk bayi BBLR. 1 Dalam
ulasan ini, IUGR dan SGA telah digunakan secara bergantian, dan kami telah membahas berbagai fitur
antenatal dan postnatal dari IUGR secara singkat; perincian tentang aspek-aspek ini dapat dilihat pada
artikel ulasan penulis yang diterbitkan lainnya.

Epidemiologi IUGR
Insiden IUGR adalah enam kali lebih tinggi di negara-negara terbelakang / berkembang bila
dibandingkan dengan di negara maju, dan insiden ini dapat lebih tinggi di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah, karena banyak bayi dilahirkan di rumah tanpa catatan
kelahiran. Insiden IUGR berbeda antara negara, populasi, dan ras dan meningkat dengan
menurunnya usia kehamilan. Sejumlah besar bayi IUGR terlihat di benua Asia, yang
menyumbang sekitar 75% dari semua bayi yang terkena. Ini diikuti oleh benua Afrika dan
Amerika Latin. Di negara-negara benua Asia, insiden tertinggi untuk berat lahir rendah (BBLR)
dan IUGR – BBLR terlihat dalam urutan menurun di negara-negara berikut: Bangladesh, India,
Pakistan, Sri Lanka, Kamboja, Vietnam dan Filipina, Indonesia dan Malaysia, Thailand, dan
Republik Rakyat Tiongkok (RRC)

Definisi
Small gestational age (SGA) mengacu pada berat di bawah persentil ke-10 untuk usia kehamilan sesuai
grafik pertumbuhan populasi. Lebih lanjut dapat diklasifikasikan sebagai berikut5:
• Sedang: Berat lahir dari persentil ketiga hingga kesepuluh
• Parah: Berat lahir kurang dari persentil ketiga

Klasifikasi IUGR
Ada tiga jenis IUGR: IUGR asimetris (bayi kurang gizi), IUGR simetris (hipoplastik kecil untuk saat ini), dan
campuran IUGR. Ini didasarkan pada berbagai fitur klinis dan antropometrik (Tabel 1). Varietas ketiga,
yang biasanya terlihat di negara-negara berkembang, dinamai sebagai IUGR campuran. Bayi dengan tipe
ini memiliki jumlah sel yang lebih sedikit dan ukuran sel yang kecil. Neonatus ini memiliki gambaran
klinis IUGR simetris dan asimetris saat lahir. Jenis hasil IUGR ketika IUGR awal dipengaruhi lebih lanjut
oleh penyebab plasenta pada akhir kehamilan.

Penyebab IUGR
IUGR adalah hasil akhir umum dari faktor ibu, plasenta, janin, atau genetik, dan IUGR juga dapat terjadi
karena kombinasi dari salah satu faktor ini (Gbr. 1). Berbagai faktor ibu seperti usia ibu, interval antar
kehamilan (kurang dari 6 bulan atau 120 bulan atau lebih), kesehatan ibu, kebiasaan perilaku, dan
infeksi ibu mempengaruhi pertumbuhan janin dan bertanggung jawab untuk menyebabkan IUGR (Tabel
2). ) .2 Ketidakcocokan antara pasokan nutrisi oleh plasenta dan permintaan janin juga menyebabkan
IUGR (Tabel 3). Malformasi janin, kesalahan metabolisme bawaan, dan kelainan kromosom bertanggung
jawab untuk IUGR dalam beberapa kasus (Tabel 4) .7 Dengan kemajuan terbaru dalam biologi molekuler
dan genetika, peran berbagai polimorfisme gen ibu, janin, dan plasenta menjadi penting. dan sekarang
telah terlibat sebagai penyebab IUGR (Tabel 5).

Dasar Endokrin dari IUGR

Pertumbuhan janin tergantung pada berbagai hormon, yaitu, insulin, tiroid, hormon adrenal, dan
hormon hipofisis. Hormon-hormon ini meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan janin dan
gangguan apa pun pada tingkat hormon ini menyebabkan IUGR.
Insulin mengontrol jumlah sel karena memiliki efek mitogenik langsung pada perkembangan sel. Ini
menyebabkan pengambilan glukosa dan konsumsi oleh jaringan tubuh dan mengurangi pemecahan
protein. Insulin janin bertindak sebagai sinyal ketersediaan nutrisi untuk pertumbuhan dan defisiensi
insulin akan menyebabkan IUGR. Pada defisiensi insulin, hasil IUGR karena berkurangnya penyerapan
dan pemanfaatan nutrisi.12 Dalam uji praklinis, telah ditunjukkan bahwa agenesis pankreas janin
menyebabkan hiperglikemia janin dan ini menghasilkan penurunan sekunder pada gradien konsentrasi
glukosa ibu-janin; dengan demikian, ada penurunan transportasi glukosa ke janin, yang mengarah ke
IUGR.13
Insulin-like growth factor-I (IGF-I) secara positif diatur oleh pasokan glukosa pada janin. Ini memiliki sifat
mitogenik menginduksi pertumbuhan dan proliferasi sel somatik, dan memengaruhi transportasi
glukosa dan asam amino melintasi plasenta. Dalam uji praklinis, telah ditunjukkan bahwa penurunan
ekspresi IGF-I menghasilkan tingkat pertumbuhan janin yang sangat berkurang.14 IGF-I juga memiliki
efek positif pada pertumbuhan otak, menyebabkan peningkatan oligodendrocytes dan jumlah neuronal
dan perkembangan neuron, dan juga meningkatkan bidang dendritik dan bidang terminal akson.

Tabel 2. Penyebab ibu untuk pembatasan pertumbuhan intrauterin.

• Pekerjaan fisik sedang sampai berat

• Tinggi dan berat badan sebelum kehamilan ibu (BMI kurang dari 20, berat kurang dari 45 kg dan lebih
dari 75 kg)
• Paritas (tidak ada dan lebih dari 5 kelahiran)
• Interval kehamilan inter (kurang dari 6 bulan atau 120 bulan atau lebih)
• Pengiriman bayi baru lahir SGASGASGA sebelumnya
• Teknologi reproduksi terbantu (ARTARTART)
• Kehamilan perawatan medis yang buruk
• Kehamilan kelaparan ibu yang parah.
• Kehamilan penambahan berat badan yang buruk
• Asma Bronkial maternal, penyakit jantung bawaan sianotik
• Gangguan hematologis dan imunologis (Trombofilia yang didapat, seperti antibodi anti-kardiolipin dan
antikoagulan lupus)
• Gangguan medis maternal (gangguan hipertensi (gestasional dan non-gestasional), diabetes yang
berhubungan dengan vasculopathy, penyakit ginjal kronis, lupus erythematosus sistemik, sindrom
antifosfolipid, penyakit sel sabit)
• Kondisi patologis pada kehamilan seperti preeklampsia dan diabetes yang berhubungan dengan
vasculopathy
• Infeksi maternal dan infestasi parasit (TORCH, malaria, TBC, infeksi saluran kemih, dan vaginosis
bakteri).

Tabel 3. Penyebab plasenta untuk pembatasan pertumbuhan intrauterin.

• Berat plasenta (berat kurang dari 350 gram)
• Pembuluh darah uteroplasenta abnormal
• Disfungsi plasenta (PIHIH, pre-eklampsia)
• Patologi uteroplasenta terkait trombofilia
• Mosaik plasenta terbatas (CPM)
• Vili avaskular
• Arteri arteritis desidua atau spiral
• Banyak infark
• Kehamilan mola parsial
• Simpul sinkronisasi
• Lesi inflamasi kronis
• Arteri umbilikalis tunggal
• Abruptio plasenta
• Kabel berserat
• Hemangioma plasenta
• Infeksi plasenta (malaria plasenta)
• Villitis infeksius
• Kehamilan multipel
• Villitis kronis dengan etiologi yang tidak diketahui (CVUE)
• Pengurangan ekspresi enzim untuk pengaturan redoks (thioredoxin, glutaredoxin)

Peran Insulin-like growth factor-II (IGF-II), Insulin-like growth protein-2 (IGFBP-2), Insulin-like growth
factor-protein (IGFBP-3), dan polipeptida intestinal vasoaktif (VIP) di IUGR telah terbukti. Dalam
berbagai uji praklinis, mutasi pada mutasi IGF-II telah terbukti menyebabkan pengurangan ukuran janin,
meskipun efek mutasi IGF-II pada pertumbuhan janin manusia masih perlu ditentukan secara
meyakinkan.16,17 Pertumbuhan sel tergantung pada keseimbangan antara protein pengikat dan
molekul IGF itu sendiri. IGFBP-3 berkurang dalam darah tali pusat bayi dengan IUGR. VIP adalah faktor
pertumbuhan pada janin yang memengaruhi pertumbuhan saraf dan seluruh tubuh.18
Hipotiroksinemia janin menyebabkan kelainan perkembangan seperti penurunan konsumsi oksigen dan
oksidasi glukosa, yang menyebabkan berkurangnya pasokan energi janin untuk pertumbuhan.
Hipotiroidisme juga menurunkan sirkulasi dan jaringan
konsentrasi IGF-I.19,20
Hormon glukokortikoid tidak memiliki efek signifikan pada pertumbuhan janin tetapi memiliki peran
penting dalam pengembangan dan pematangan organ janin. Efek-efek ini termasuk deposisi glikogen,
glukoneogenesis, oksidasi asam lemak, induksi produksi dan pelepasan surfaktan, pematangan
struktural alveoli, pematangan struktural saluran pencernaan, peningkatan ekspresi enzim pencernaan,
peningkatan fungsi adrenal, pergantian dari janin ke sintesis hemoglobin dewasa, dan pematangan
timus, hati, dan ginjal.21
Protein plasma terkait-A (PAPP-A) terkait kehamilan dikeluarkan oleh desidua ke dalam sirkulasi ibu.
Fungsi PAPP-A adalah untuk membelah IGFBP-4, penghambat potensial aksi IGF, sehingga meningkatkan
aktivitas IGF lokal. Tingkat sirkulasi PAPP-A yang rendah pada awal kehamilan telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko untuk IUGR.21
Hormon pertumbuhan, yang merupakan pengatur hormon utama pertumbuhan pascanatal, tidak
memiliki efek yang dapat dibuktikan pada pertumbuhan janin.

Tabel 4. Faktor janin untuk pembatasan pertumbuhan intrauterin.

• Konstitusional kecil (50-70% janin SGASGASGA, dengan pertumbuhan janin yang sesuai
untuk ukuran dan etnis ibu)
• Kelainan kromosom [(trisomi 13, 18, 21), penghapusan autosom, kromosom cincin dan disomi
uniparental]
• Sindrom genetik (sindrom Bloom, sindrom Russell-Silver, sindrom Cornelia de Lange, sindrom
Brachmann-de Lange, sindrom Mulibrey Nanism, sindrom Rubenstein-Taybi, sindrom
Dubowitz, sindrom Seckel, sindrom Johanson-Blizzard, sindrom Fanconi, sindrom Roberts, dan
Sindrom De Sanctis – Cacchione)
• Anomali kongenital mayor (Tracheo-esophageal fistula, penyakit jantung kongenital, hernia
diafragma kongenital, defek dinding abdomen seperti omphalocele dan gastrochisis, defek tuba
neural seperti anencephaly dan malformasi anorektal)
• Kehamilan multipel
• Infeksi bawaan (TORCH, Malaria, infeksi HIHIV bawaan, Sifilis)
• Gangguan metabolisme (agenesis pankreas, ketiadaan bawaan pulau Langerhans, kongenital
lipodistrofi, galaktosemia, gangliosidosis umum tipe I, hipofosfatia, penyakit sel-I,
Leprechaunism, fenilketonuria janin, transien neonatal diabetes mellitus), sementara

Diagnosis Antenatal Terhambat Pertumbuhan

Tujuan pemantauan antenatal adalah deteksi dini IUGR, sehingga manajemen antenatal dapat
dioptimalkan untuk hasil neonatal yang lebih baik. Sayangnya, terlepas dari inisiatif ini, hasil keseluruhan
IUGR ini tidak banyak berubah dari waktu ke waktu. Pemantauan ketat akan menyebabkan perubahan
waktu pengiriman atau manajemen, tetapi masih ada kontroversi mengenai jenis dan waktu
pemantauan antenatal yang tepat.23
Penyelidikan yang diperlukan untuk ibu berisiko tinggi yang rentan mengalami IUGR janin meliputi
penilaian faktor risiko dalam riwayat ibu dan keluarga, antropometri ibu dengan berat dan tinggi pra-
kehamilan ibu, status gizi ibu, penanggalan kehamilan yang tepat, tinggi fundus dengan palpasi janin,
cardiotocography (CTG), ultrasound dengan Doppler, dan pengukuran berat janin yang akurat
diperkirakan menggunakan ukuran biometrik (lingkar perut [AC], lingkar kepala [HC], diameter
biparietal, dan panjang femur [FL]). Rasio HC / AC telah digunakan untuk janin yang didiagnosis dengan
asimetris Fetal growth restriction (FGR) .24 Pada jenis IUGR ini, ukuran hati terlalu kecil jika
dibandingkan dengan lingkar kepala serentak dan panjang tulang paha, karena ini tidak terpengaruh.
awalnya dalam proses IUGR. Rasio HC / AC menurun secara linear selama kehamilan memiliki janin
normal dan rasio lebih besar dari dua standar deviasi (SD) di atas rata-rata; usia kehamilan (GA)
dianggap abnormal, karena ini menandakan penurunan AC yang signifikan. Beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa rasio HC / AC abnormal lebih spesifik dan memiliki nilai prediktif negatif dalam
mendeteksi IUGR asimetris bila dibandingkan dengan IUGR simetris.25,26 Janin IUGR ini memiliki indeks
massa tubuh (BMI) yang rendah bila dibandingkan dengan normalnya. rekan saat lahir dan menunjukkan
peningkatan BMI postnatal yang signifikan
Usia kehamilan yang tepat harus dihitung dengan menggunakan tanggal periode menstruasi terakhir
dan panjang mahkota janin pada trimester pertama. Bagan pertumbuhan berat badan janin yang
disesuaikan dapat digunakan untuk populasi spesifik berdasarkan ras dan etnis untuk mendiagnosis
IUGR. Untuk mendemonstrasikan IUGR secara akurat pada ultrasound, pemeriksaan serial harus
dilakukan (setidaknya tiga minggu terpisah untuk meminimalkan tingkat positif palsu untuk
mendiagnosis FGR). Lingkar perut memiliki spesifisitas dan nilai prediksi negatif mendekati 90% untuk
mendiagnosis IUGR. Pemutaran tradisional
metode untuk pertumbuhan janin menggunakan palpasi perut atau pengukuran simpfisis-fundus tinggi
(SFH) memiliki tingkat deteksi yang buruk untuk IUGR, dan oleh karena itu mereka tidak boleh dilakukan
secara rutin.

Setelah faktor risiko ibu dan IUGR diidentifikasi, ibu dievaluasi dengan kariotipe janin untuk kelainan
kromosom, infeksi ibu termasuk TORCH (Toxoplasma, yang lain, rubella, cytomegalovirus, dan herpes),
sifilis, dan malaria terutama di daerah endemik tinggi. Ibu harus dievaluasi dengan survei anatomi janin
terperinci, pemindaian TIFFA (pencitraan yang ditargetkan untuk anomali janin) dan Doppler arteri
uterin, oleh spesialis kedokteran janin jika SGA parah diidentifikasi pada pemindaian 18-20 minggu.
Profil biofisik (BPP) mencerminkan status asam-basa janin dan telah digunakan untuk menilai risiko IUGR
dan untuk memantau janin IUGR. Pada janin IUGR, perubahan BPP mengikuti pola yang telah ditentukan
yang mencakup reaktivitas, yang menghilang pertama, diikuti oleh pernapasan janin, gerakan janin, dan
nada, dan perubahan terakhir adalah pengurangan cairan amniotik.30 Meta-analisis Cochrane
melaporkan bahwa tidak ada cukup bukti dari berbagai uji coba terkontrol secara acak untuk
mendukung penggunaan BPP sebagai uji kesejahteraan janin di
kehamilan berisiko tinggi.31

Kecepatan Doppler bermanfaat sebagai alat klinis khusus dalam kasus insufisiensi plasenta yang
mengarah ke IUGR. Berbagai kecepatan Doppler yang digunakan untuk menilai kesejahteraan
janin dan deteksi IUGR adalah Doppler arteri uterin, Doppler arteri umbilikalis, Doppler arteri
serebral, rasio serebro-plasenta (CPR), ductus venosus Doppler, dan isopik Doppler. , sirkulasi
ibu, plasenta, dan janin dapat secara bersamaan dinilai. Arteri uterus memberikan pengetahuan
tentang sirkulasi ibu, sedangkan arteri umbilikalis dan tengah memberi informasi tentang
sirkulasi janin. Doppler arteri uterina memiliki sensitivitas dan spesifisitas terbatas untuk
memprediksi hasil buruk pada janin SGA yang didiagnosis selama trimester ketiga.29 Doppler
arteri umbilikalis (UA) Doppler sebagai standar mandiri tidak berlaku lagi karena UA Doppler
mampu mengidentifikasi FGR karena penyakit plasenta yang parah, tetapi menunjukkan tingkat
deteksi yang buruk dalam kasus penyakit plasenta ringan, yang bertanggung jawab untuk
beberapa kasus IUGR onset dini dan untuk sebagian besar kasus onset lambat FGR. 33 Doppler
arteri umbilikalis memberikan pengetahuan diagnostik dan prognostik dalam manajemen. dari
FGR. Berbagai kelainan Doppler yang terlihat pada IUGR adalah peningkatan resistensi pada
pembuluh darah atau tidak adanya dan membalikkan aliran diastolik akhir (AREDF).
Peningkatan indeks perfusi arteri umbilikalis Doppler (PI) telah menunjukkan korelasi yang baik
dari identifikasi awal FGR, baik sendiri atau dengan rasio cerebro-plasenta (CPR). AREDF
biasanya dikaitkan dengan cedera pada berbagai organ janin atau kematian. Meta-analisis
Cochrane menunjukkan bahwa Doppler arteri umbilikalis mengurangi risiko kematian perinatal
(rasio risiko [RR] 0,71, 95% CI 0,52-0,98), menyebabkan lebih sedikit induksi persalinan (RR
0,89, 95% CI 0,80-0,99), dan lebih sedikit seksio sesarea (RR 0,90, 95% CI 0,84-0,97, 14
penelitian, 7,918 wanita).
Para penulis juga melaporkan bahwa tidak ada perbedaan dalam kelahiran vagina operatif (RR 0,95, 95%
CI 0,80-1,14), dan skor Apgar kurang dari tujuh pada lima menit (RR 0,92, 95% CI 0,69-1,24) .34 Otak
tengah arteri (MCA) menceritakan tentang vasodilatasi kompensasi pembuluh darah otak yang terjadi
sebagai respons terhadap hipoksia (cephalization). Hal ini dianggap sebagai manifestasi lanjut, dan
sensitivitas serta spesifisitasnya meningkat dengan penggunaan CPR secara simultan.33 Morris et al
dalam tinjauan sistematis mereka terhadap 31 studi observasi melaporkan bahwa MCA Doppler
memiliki akurasi prediksi terbatas untuk hasil perinatal yang merugikan (LR + 2.79, 95% CI 1,10-1,67; LR -
0,56, 95% CI 0,43-0,72) dan kematian perinatal
(LR + 1,36, 95% CI 1,10-1,67; LR - 0,51, 95% CI 0,29-0,89) .35 CPR adalah indeks diagnostik dan
kombinasinya meningkatkan sensitivitas arteri umbilikalis dan MCA untuk mendeteksi FGR. Ini karena
peningkatan impedansi plasenta dari arteri uterin juga hadir dengan resistensi serebral berkurang
(MCA), yang mengarah ke pengurangan CPR, ketika parameter lain masih dalam kisaran normal. Ductus
venosus (DV) Doppler adalah parameter Doppler tunggal terkuat yang memprediksi risiko jangka pendek
kematian janin pada FGR onset dini dan telah terbukti abnormal hanya pada tahap lanjut kompromi
janin, 38,39 dan terbukti memiliki korelasi yang baik dengan asidemia tali pusat40 dan mortalitas
perinatal. Tidak ada ulasan sistematis yang telah mengevaluasi efektivitas Doppler vena sebagai alat
pengawasan pada janin berisiko tinggi atau SGA. Yagel et al dalam tinjauan sistematis mereka dari 18
studi pengamatan melaporkan bahwa DV Doppler memiliki akurasi prediksi sedang untuk prediksi
kematian perinatal pada janin berisiko tinggi dengan insufisiensi plasenta dengan rasio kemungkinan
positif yang dikumpulkan sebesar 4,21 (95% CI 1,98-8,96) dan rasio kemungkinan negatif 0,43 (95% CI
0,30-0,61) .42 Aortic isthmus (AoI) Doppler dikaitkan dengan peningkatan mortalitas janin dan
morbiditas neurologis dalam kasus onset dini FGR.43 AoI Doppler menunjukkan keseimbangan antara
impedansi otak dan sistem vaskular sistemik, dan pembalikan aliran AoI terlihat pada kemunduran lanjut
janin FGR. Doppler arteri umbilikalis adalah Doppler yang paling sering digunakan untuk mendeteksi
IUGR dan nilai prediktif positifnya meningkat dengan pengukuran simultan Doppler lainnya dan
CPR.44,45
Penentuan janin yang dibatasi pertumbuhan intrauterin telah ditentukan oleh Mari et al dan didasarkan
pada biometri janin (berat janin yang diharapkan [EFW], lingkar perut [AC]) Perubahan kardiovaskular
Doppler, volume cairan amniotik, dan parameter klinis. Pementasan ini berlaku untuk kehamilan untuk
segala usia kehamilan. Klasifikasi meliputi:
• Tahap 0: Janin dengan EFW atau AC, persentil ke-10. Doppler UA dan MCA normal.
• Tahap I: Janin yang EFW atau AC-nya, persentil ke-10 ditambah aliran Doppler abnormal dari UA atau
MCA.
• Tahap II: Janin yang EFW atau AC-nya, persentil ke-10 plus aliran Doppler yang tidak ada atau terbalik
dari UA
• Tahap III: Janin yang EFW atau AC-nya, persentil ke-10 plus aliran Doppler yang tidak ada atau terbalik
dari DV
Berdasarkan indeks cairan ketuban (AFI), setiap janin IUGR akan menjadi A (AFI, 5 cm) atau B (AFI $ 5
cm).

Manajemen janin IUGR

Pedoman dari Royal College of Obstetrics and Gynecology (RCOG) merekomendasikan manajemen janin
IUGR ini termasuk metode pemantauan dan pengiriman. Wanita dengan janin SGA antara 24 + 0 dan 35
+ 6 minggu kehamilan harus menerima kursus tunggal kortikosteroid antenatal, ketika pengiriman
sedang dipertimbangkan. Doppler arteri umbilikalis harus menjadi alat pengawasan utama pada janin
SGA, karena hal ini telah terbukti mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal pada populasi berisiko
tinggi. Pengawasan berulang Doppler ulang akan bergantung pada indeks Doppler sebelumnya (Gbr. 2).
CTG dan penilaian ultrasonografi cairan ketuban tidak boleh digunakan, karena satu-satunya bentuk
pengawasan pada janin SGA dan BPP tidak boleh dilakukan pada janin SGA prematur. Kehamilan optimal
untuk melahirkan janin SGA akan tergantung pada usia kehamilan janin dan studi Doppler dari arteri
umbilikalis (Gbr. 3). Pada janin SGA dengan arteri umbilikalis, persalinan AREDF dengan operasi caesar
direkomendasikan. Masuk awal direkomendasikan pada wanita dalam persalinan spontan dengan janin
SGA untuk memulai pemantauan denyut jantung janin terus menerus. Baru-baru ini protokol berbasis
tahap untuk mengelola pembatasan pertumbuhan janin telah direkomendasikan yang
mempertimbangkan Doppler dari pembuluh darah yang berbeda.

Pencegahan IUGR
Tingginya insiden IUGR di negara-negara berkembang sebagian besar karena alasan sosial seperti
diskriminasi gender (itu mengarah pada suplemen gizi yang buruk untuk jenis kelamin perempuan bila
dibandingkan dengan jenis kelamin laki-laki, yang mengarah pada kesehatan yang buruk dan kekurangan
gizi perempuan yang pada gilirannya menyebabkan Janin IUGR) dan tampaknya tidak berkurang dengan
intervensi yang ditargetkan pada wanita hamil. Nutrisi remaja dan pra-kehamilan, bobot pra-kehamilan,
kemiskinan, dan interval antar-kehamilan adalah penentu penting pertumbuhan janin di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Langkah-langkah intervensi sosial seperti merawat pengayaan
nutrisi wanita, menunda usia pada kehamilan pertama, mencegah kekerasan gender wanita (ini akan
mengarah pada penurunan diskriminasi gender dan nutrisi wanita yang lebih baik), dan mengobati
penyakit kronis dan gangguan yang disebabkan oleh kehamilan akan membantu memiliki efek positif
pada pengurangan kejadian IUGR di negara berkembang. Namun, beberapa intervensi berbasis bukti
telah terbukti mengurangi kejadian IUGR.48 Intervensi terbukti berbasis bukti termasuk suplementasi
protein energi seimbang, 49 pengobatan pencegahan intermiten malaria pada kehamilan, 48
suplementasi mikronutrien berganda, 50 kelambu berinsektisida (ITN) ), 48 anti-platelet untuk
preeklampsia, 51,52 dan berhenti merokok.53
Intervensi lain yang telah dicoba oleh berbagai peneliti pada ibu yang didiagnosis memiliki janin IUGR,
tetapi bertemu dengan variabel keberhasilan, adalah sebagai berikut:

a. Istirahat di tempat tidur untuk ibu

b. Nutrisi parenteral untuk ibu
c. Suplemen kalsium
d. Suplemen kalsium untuk hipertensi
e. Suplemen nutrisi untuk janin
f. Antihipertensi untuk hipertensi ringan hingga sedang
g. Terapi oksigen
h. Terapi antibiotik profilaksis untuk ibu
saya. Terapi farmakologis untuk ibu termasuk aspirin, beta adrenergic agonist, dan atrial natriuretic
peptide
j. Donor oksida nitrat
k. Kompresi perut intermiten

Diagnosis IUGR pascanatal

Diagnosis pascakelahiran bayi IUGR meliputi pemeriksaan klinis, antropometri, indeks Ponderal,
penilaian klinis skor nutrisi (CAN), indeks cephalization, lingkar lengan-tengah, dan rasio lingkar lengan-
lengan / kepala.
Antropometri
Penilaian berat saat lahir kurang dari 10 centil sesuai ras dan label seks SGA / IUGR neonatus. Studi telah
menunjukkan bahwa grafik pertumbuhan yang disesuaikan yang telah memperhitungkan berbagai
karakteristik ibu lebih akurat dalam mendiagnosis IUGR janin dan neonatal. 54 Ketika janin yang
didiagnosis secara antenatal dengan berat lahir IUGR dicari pada kurva pertumbuhan neonatal, maka
janin IUGR ini menjadi AGA, tetapi mereka harus menjalani komplikasi pascakelahiran IUGR, oleh karena
itu meningkatkan kecurigaan untuk menggunakan kurva pertumbuhan neonatal pada janin IUGR ini.55
Dalam IUGR simetris, berat, lingkar kepala dan panjangnya akan kurang dari 10 centil, sedangkan pada
IUGR asimetris, hanya pada berat akan kurang dari 10 centil dan sisanya akan sesuai usia kehamilan.

Pemeriksaan Klinis (Gambar 4 dan 5)

Bayi baru lahir IUGR memiliki ciri khas malnutrisi yang bervariasi.
• Kepala besar bila dibandingkan dengan bagian tubuh lainnya (efek hemat otak)
• Fontanel anterior besar dan lebar (pembentukan tulang membran yang buruk)
• Tidak ada lemak bukal (tampilan orang tua)
• Perut kecil atau skafoid
• Tali pusar tipis sering ternoda dengan meconium
• Massa otot rangka berkurang dan jaringan lemak subkutan
• Kulit kendur, kering, dan mudah dikupas
• Kuku jari panjang
• Kulit memiliki lipatan kulit yang longgar di tengkuk, aksila, daerah antar skapula, dan daerah gluteal
(lebih dari tiga lipatan)
• Bayi cemas dan hiper waspada
• Pembentukan tunas payudara yang buruk dan genitalia wanita yang belum matang
Jika bayi adalah IUGR simetris, maka bayi-bayi ini dapat memiliki fitur lain seperti facies dysmorphic yang
terkait, anomali kongenital (sugestif kelainan kromosom, sindrom, atau paparan obat intrauterin), dan
juga fitur infeksi virus bawaan, terutama kelompok TORCH (mikrosefalus). , petechiae, blue-berry muffin
[lesi kulit ungu akibat dermal erythropoiesis], cacat jantung,
hepatosplenomegali, kalsifikasi intrakranial, chorioretinitis, dan katarak).

Penilaian usia kehamilan menggunakan sistem penilaian Ballard tidak akurat, karena komponen fisik
digarisbawahi atau dinilai terlalu tinggi. Ini karena berkurangnya vernix caseosa, kulit terus menerus
terkena cairan ketuban, sehingga menyebabkan retak dan terkelupasnya kulit. Hal ini pada gilirannya
menyebabkan pola lipatan tunggal yang lebih matang, tulang rawan telinga yang kurang terbentuk,
kuncup payudara berkurang (karena aliran darah menurun, kadar estradiol rendah, dan lemak subkutan
rendah), dan genitalia wanita yang kurang matang (karena berkurangnya lemak deposit di labia majora).
Tidak ada masalah dengan komponen neurologis dari sistem Ballard
Indeks Ponderal
Indeks ponderal juga dapat digunakan untuk menentukan tingkat malnutrisi janin. Ini dihitung sebagai
rasio berat badan dalam gram terhadap panjang dalam cm yang dinyatakan sebagai (PI = [berat {dalam
gram} × 100] ÷ [panjang {dalam cm} 3]). PI kurang dari 10 persentil mencerminkan malnutrisi janin; PI
kurang dari 3 persentil menunjukkan pengecilan berat janin.

Lingkar Lengan Tengah dan Lingkar Lengan Tengah / Rasio Lingkar Kepala (Indeks Kanawati dan
McLaren)
Nilai normal rasio lingkar lengan / kepala (MAC / HC) adalah 0,32-0,33 dan dalam istilah bayi IUGR, nilai
kurang dari 0,27 dianggap sebagai fitur malnutrisi janin.

Penilaian Klinis Skor Gizi (Skor CAN)

Skor CAN dikembangkan oleh J Metcoff dan digunakan untuk penilaian status gizi pada bayi saat lahir. Ini
mencakup sembilan parameter, yaitu, rambut, pipi, leher dan dagu, lengan, kaki, punggung, bokong,
dada, dan perut. Skor maksimum adalah 36 dengan setiap parameter diberi skor maksimum 4 dan skor
minimum 1, di mana 4 menunjukkan gizi normal dan 1 menunjukkan gizi buruk. Seorang neonatus
dengan skor CAN kurang dari 25 dianggap kurang gizi.61 Berbagai penelitian yang dilakukan untuk
memeriksa kemanjuran skor CAN, menunjukkan bahwa itu lebih baik daripada antropometri, indeks
Ponderal, berat untuk usia, MAC / HC, dan BMI untuk diagnosis IUGR.

Indeks Cephalization
Indeks ini didalilkan oleh Harel et al dan mereka menciptakan istilah "indeks cephalization". Ini
adalah rasio lingkar kepala (HC) dengan berat badan. Mereka menunjukkan dalam penelitian
mereka bahwa dalam IUGR parah, rasio antara otak dan tubuh lebih tinggi, dan indeks
cephalization lebih tinggi mencerminkan tingkat kerentanan otak yang lebih besar dan
peningkatan kemungkinan cerebral palsy dan retardasi psikomotor yang parah. 65
Komplikasi Jangka Pendek
Neonatus IUGR cenderung mengalami komplikasi terpisah setelah lahir. Beberapa dari
komplikasi ini termasuk asfiksia perinatal, aspirasi mekonium, hipertensi paru persisten,
hipotermia, hipoglikemia, hiperglikemia, hipokalsemia, polisitemia, penyakit kuning, kesulitan
makan, intoleransi makan, enterokolitis nekrotikan, sepsis onset lambat, onset paru, dan
perdarahan. 6, Tabel 6) .3,58 Bayi-bayi ini juga memiliki kelainan neuro-behavioral66 dan
ferritin serum rendah.

Komplikasi Jangka Panjang

Bayi-bayi ini cenderung memiliki hasil pertumbuhan dan perkembangan saraf yang buruk ketika mereka
mencapai usia sekolah dan dewasa. Mereka juga lebih rentan untuk mengembangkan penyakit yang
timbul pada orang dewasa saat masih bayi dan remaja (Gbr. 7).
Hasil Perkembangan Fisik
Faktor postnatal yang mempengaruhi pertumbuhan pada bayi-bayi ini termasuk penyebab retardasi
pertumbuhan (paling penting), nutrisi postnatal, status ekonomi orang tua, dan lingkungan sosial
tempat bayi-bayi ini tumbuh. Bayi dengan IUGR simetris karena jumlah sel yang lebih sedikit saat lahir
kurang berkembang pasca kelahiran dan biasanya tetap kecil sepanjang hidup mereka. Di sisi lain, orang-
orang dengan IUGR asimetris memiliki prognosis yang baik dan memiliki pertumbuhan postnatal yang
baik karena jumlah sel yang normal. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Leger et al, peneliti
menyimpulkan bahwa pada bayi IUGR ini, tinggi akhir dan tinggi individu. keuntungan dipengaruhi oleh
tinggi ibu, tinggi ayah, dan panjang lahir.

Hasil Perkembangan Saraf

Bayi-bayi IUGR lebih rentan mengembangkan kelainan kognitif dan perkembangan saraf yang halus
hingga mayor. Banyak intervensi (antenatal dan postnatal) telah dilakukan untuk mengurangi kerusakan
otak yang terjadi karena IUGR dan mengarah pada hasil perkembangan saraf yang buruk. Ini termasuk
suplementasi taurin dan melatonin, Sistem Program Pengembangan dan Penilaian Individu Baru Lahir
(NIDCAP) dan rehabilitasi medis yang ditargetkan.72 Masalah neurologis umum yang diamati pada anak-
anak ini termasuk yang berikut: 73-76
• Nilai lebih rendah pada tes kognitif77
• Kesulitan di sekolah atau membutuhkan pendidikan khusus
• Ggn motorik kasar dan disfungsi neurologis minor
• Masalah perilaku (attention deficit hyperactivity syndrome)
• Kegagalan pertumbuhan
• Kekuatan dan kapasitas kerja yang lebih rendah
• Cerebral palsy
• Kompetensi sosial yang rendah
• Kinerja akademik yang buruk
• Tingkat kecerdasan yang lebih rendah
• Perilaku hiperaktif
• Kinerja persepsi yang buruk
• Persepsi visuo-motorik yang buruk, ketidakmampuan motorik, membaca, dan pembelajaran
matematika.

Asal Perkembangan Kesehatan dan Penyakit

Barker, dalam penelitian observasionalnya, menunjukkan bahwa bayi yang lahir pada 1920-an dan 1930-
an dengan berat badan rendah, ketika mereka tumbuh dewasa memiliki insidensi penyakit jantung
koroner yang tinggi, diabetes mellitus, hiperinsulinemia, dan hiperkolesterolemia.78-80 Pengamatan ini
adalah dikonfirmasi dalam penelitian lain dan didalilkan bahwa penghinaan kehidupan janin memberi
jalan bagi penyakit dewasa ini.81-83 Awalnya dikenal sebagai janin yang berasal dari penyakit dewasa
(FOAD), yang telah digantikan sekarang dengan istilah “asal perkembangan kesehatan dan penyakit
(DoHaD). ”84 Tiga hipotesis yang berbeda telah ditujukan untuk hubungan kausal ini, yaitu, hipotesis
insulin janin dan diabetes onset dewasa gen muda (MODY), genotip hemat, dan fenotip hemat
(hipotesis Barker). Hipotesis Barker adalah teori yang paling diterima untuk DoHaD.85 Bayi-bayi IUGR ini
rentan terhadap sejumlah penyakit dewasa dalam hidup mereka.

Kesimpulan
IUGR adalah masalah kesehatan penting dari negara-negara berkembang di seluruh dunia. Ada
beberapa penyebab IUGR termasuk faktor ibu, janin, plasenta, dan genetik. Ibu dengan faktor risiko
tinggi untuk janin IUGR harus ditindaklanjuti dengan cermat untuk setiap komplikasi. Janin IUGR
membutuhkan diagnosis dan manajemen dini sehingga kematian neonatal dan perinatal dapat
diminimalkan. SGA didefinisikan sebagai neonatus yang dilahirkan dengan berat kurang dari 10 centile
untuk usia kehamilan. Ada terutama dua jenis IUGR, simetris dan asimetris tergantung pada usia onset
dan etiologi.
IUGR. Bayi-bayi dengan IUGR ini memiliki komplikasi jangka pendek dan jangka panjang, yang membuat
mereka neonatus berisiko tinggi. Masalah jangka pendek termasuk asfiksia perinatal, aspirasi
mekonium, hipertensi paru persisten, hipotermia, hipoglikemia, hiperglikemia, hipokalsemia,
polisitemia, penyakit kuning, kesulitan makan, intoleransi pakan, enterokolitis nekrotikans, sepsis onset
lambat, dan perdarahan paru. Masalah jangka panjang termasuk pertumbuhan fisik abnormal dan hasil
perkembangan saraf. Bayi-bayi ini lebih mungkin mengembangkan penyakit onset dewasa karena
perubahan epigenetik janin. Bayi-bayi ini perlu dimonitor untuk komplikasi jangka pendek dan jangka
panjang (Gbr. 10).

Hipotesis Insulin Janin dan Gen MODYODYODY

Hipotesis ini diajukan oleh Hattersley et al dan menunjukkan hubungan yang ada antara gen yang
menyebabkan BBLR dan peningkatan risiko diabetes mellitus tipe 2. Mereka mendalilkan bahwa
resistensi insulin yang ditentukan secara genetik akan menyebabkan penurunan pertumbuhan yang
dimediasi insulin pada janin dan bahwa itu juga akan menyebabkan resistensi insulin pada masa dewasa
yang mengarah ke diabetes tipe 2. Sebagai hasil dari resistensi insulin, bayi-bayi IUGR ini memiliki
perkembangan pembuluh darah yang abnormal dalam kehidupan janin dan anak usia dini, yang
mengarah pada peningkatan risiko hipertensi dan penyakit pembuluh darah. Mereka menyimpulkan
bahwa kecenderungan diabetes tipe 2 dan penyakit pembuluh darah adalah hasil umum dari kedua
faktor lingkungan genetik dan janin. Hipotesis insulin janin ini didukung oleh individu yang menderita
MODY tipe 2. Orang-orang ini memiliki mutasi pada gen glukokinase yang mengakibatkan penurunan
sekresi insulin, berkurangnya pertumbuhan janin, dan MODY2.

Genotipe Hemat
Teori ini dibuat oleh Neel pada tahun 1962 dan ia bermaksud bahwa gen yang bertanggung jawab untuk
menyebabkan diabetes pada setiap individu telah disimpan dalam genom semua individu karena seleksi
alam, karena mereka bermanfaat bagi bayi. Gen-gen ini memiliki kapasitas yang lebih besar untuk
menyimpan lemak selama kelaparan dan kekurangan gizi, dan dalam beberapa waktu terakhir, gen-gen
ini telah mulai berkontribusi terhadap kondisi tubuh yang merugikan karena makan berlebihan dan
kurang olahraga, sehingga mengarah pada awal timbulnya obesitas.

Tabel 7. Berbagai "asal perkembangan kesehatan dan penyakit (DoHaD)" terlihat pada neonatus IUGRGR
di masa dewasa.
• Hipertensi
• Penyakit jantung iskemik / stroke
• Diabetes mellitus tipe 2
• Penyakit ginjal
• Penyakit hati
• Hiperkolesterolemia
• Sindrom metabolik X
• Obesitas
• Kelainan paru-paru - penyakit saluran napas reaktif
• Kanker - payudara, ovarium, usus besar, paru-paru, darah
• Skizofrenia / Parkinsonisme
• Penyakit Alzheimer
• Sindrom ovarium polikistik, pubarche prematur
• Masa hidup yang lebih pendek
• Depresi, kecemasan, gangguan bipolar
• Disfungsi kekebalan tubuh
• Osteoporosis
• Masalah sosial
• Kinerja kognitif buruk
Gambar 4. Ini adalah neonatus laki-laki 36 minggu yang lahir dari ibu dengan pre-eklampsia berat
dengan berat lahir 1600 gram. Bayi ini adalah IUGRGR asimetris. Perhatikan hilangnya seluruh lemak di
seluruh tubuh, tulang rusuk yang terlihat, kulit berlipat yang berlebihan di seluruh tubuh dan kepala
yang relatif besar dibandingkan dengan bagian tubuh lainnya. Neonatus juga memiliki lipatan kulit yang
berlebihan (lebih dari 3) pada daerah inter-skapular dan gluteal dengan hilangnya lemak yang
mendasarinya. Ada lipatan kulit yang longgar di tengkuk dan lengan.