LAMPIRAN

Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Bapak/Ibu/Saudara/Saudari

Di Tempat

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Politeknik Kesehatan

Kemenkes Banjarmasin Program studi D-IV Jurusan Gizi :

Nama : Agnes Diah Kurniawati

NIM : P07131215082

Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Stres Kerja, Tingkat

Kecukupan Energi dan Umur dengan Kelelahan Tenaga Kerja di Instalasi Gizi RSUD
Idaman Banjarbaru Tahun 2019”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat buruk
bagi bapak/ibu/saudara/saudari sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi
yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk tujuan penelitian. Apabila
bapak/ibu/saudara/saudari menyetujui maka dengan ini saya mohon kesediaan
responden untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan –
pertanyaan yang saya ajukan dalam lembar kuesioner.

Atas perhatian bapak/ibu/saudara/saudari sebagai responden saya ucapkan

terima kasih.

Peneliti

Agnes Diah Kurniawati

Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Bersedia untuk dijadikan responden dalam penelitian yang berjudul

“Hubungan Stres Kerja, Tingkat Kecukupan Energi dan Umur dengan Kelelahan
Tenaga Kerja di Instalasi Gizi RSUD idaman Banjarbaru Tahun 2019”. Prosedur
penelitian ini tidak akan memberikan dampa risiko apapun pada responden. Saya
telah diberikan penjelasan mengenai hal tersebut dan saya telah diberikan kesempatan
untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum dimengerti dan telah mendapatkan
jawaban yang jelas dan benar.

Dengan ini saya menyatakan secara sukarela untuk ikut sebagai subjek dalam
penelitian ini.

Banjarbaru , 2019

Responden

(..............................)
Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

 Bacalah dengan baik dan seksama sebelum menjawab pertanyaan.

 Berilah tanda checklist (√) pada kolom kuesioner kelelahan kerja dan stres

kerja yang sesuai dengan keadaan bapak ibu saat ini.

 Kuesioner ini tidak mencari jawaban yang benar atau yang salah, untuk itu

jawablah pertanyaan ini sendiri, tidak bekerja sama untuk menyamakan

jawaban dengan teman.

A. Identitas Respoden

Nama :

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Kelahiran : Tanggal ...... /Bulan ...... /Tahun ......

B. Kuesioner Kelelahan Kerja

1. Kuesioner ini berdasarkan Subjective Self Rating test dari Industrial Fatique

Research Committee (IFRC) Jepang yang terdiri dari 30 daftar pertanyaan.

Keterangan :

TP : Tidak Pernah Merasakan (tidak pernah terasa)

KK : Kadang-Kadang Merasakan (1-2 hari dalam seminggu)

S : Sering Merasakan (3-4 hari dalam seminggu)

SS : Sering Sekali Merasakan (setiap hari)

Terjadinya Pelemahan Kegiatan

No Daftar Pertanyaan TP KK S SS

1 Apakah saudara ada perasaan berat di kepala saat

bekerja?
2 Apakah saudara merasa lelah di seluruh tubuh saat
bekerja?
3 Apakah saudara merasa berat di kaki saat bekerja?

4 Apakah saudara sering menguap saat bekerja?

5 Apakah pikiran saudara kacau pada saat bekerja?

6 Apakah saudara merasa mengantuk saat bekerja?

7 Apakah saudara merasa ada beban pada mata saat

bekerja?
8 Apakah gerakan saudara terasa canggung dan
kaku?
9 Apakah saudara merasakan pada saat berdiri tidak
stabil?
10 Apakah saudara merasa ingin berbaring saat
bekerja?

Terjadinya Pelemahan Motivasi

No Daftar Pertanyaan TP KK S SS

11 Apakah saudara merasa susah berfikir saat sedang

bekerja?
12 Apakah saudara merasa malas untuk berbicara saat
bekerja?
13 Apakah saudara merasa gugup menghadapi
sesuatu saat bekerja?
14 Apakah saudara merasa tidak dapat berkonsentrasi
saat bekerja?
15 Apakah saudara merasa sulit memusatkan
perhatian terhadap sesuatu ketika bekerja?
16 Apakah saudara merasa mudah melupakan
sesuatu?
17 Apakah saudara merasakan kepercayaan diri
berkurang saat bekerja?
18 Apakah saudara merasa cemas saat bekerja?

19 Apakah saudara merasa sulit untuk mengontrol

sikap?
20 Apakah saudara merasa tidak tekun dalam
bekerja?

Kelelahan Fisik
No Daftar Pertanyaan TP KK S SS

21 Apakah saudara merasakan sakit di bagian kepala?

22 Apakah saudara merasakan kaku di bagian bahu?

23 Apakah saudara merasakan nyeri di bagian

punggung?
24 Apakah saudara merasa sesak nafas?

25 Apakah saudara merasa haus dalam bekerja?

26 Apakah suara saudara terasa serak?

27 Apakah saudara merasa pening saat bekerja?

28 Apakah saudara merasa ada yang mengganjal di

kelopak mata?
29 Apakah anggota badan saudara terasa gemetar?

30 Apakah saudara merasa kurang sehat saat bekerja?

C. Kuesioner Stres Kerja

Kuesioner ini berdasarkan Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS)yang

terdiri dari 15 daftar pertanyaan.

Keterangan :

TP : Tidak Pernah Merasakan (tidak pernah terasa)

KK : Kadang-Kadang Merasakan (1-2 hari dalam seminggu)

S : Sering Merasakan (3-4 hari dalam seminggu)

SS : Sering Sekali Merasakan (setiap hari)

No Pertanyaan SS S KK TP
1. Pekerjaan yang berat cendrung membuat
saya mudah marah kepada rekan kerja
2. Saya mudah cemas apabila pekerjaan
yang saya lakukan belum selesai
3. Saya cendrung tegang apabila melakukan
kesalahan dalam bekerja
4. Apabila saya melakukan pekerjaan yang
banyak maka saya cepat merasa letih
5. Akhir-akhir ini jantung saya berdetak
cepat dalam melakukan pekerjaan yang
Banyak
6. Karena terlalu banyak berpikir untuk
melakukan pekerjaan maka saya sering
sakit kepala
7. Karena beban kerja yang berat, hal itu
membuat saya banyak izin untuk tidak
masuk kerja
8. Belakangan ini saya tidak selera makan
karena memikirkan pekerjaan yang
Banyak
No Pertanyaan SS S KK TP
9. Keinginan untuk merokok pada diri saya
meningkat hal itu terjadi karena
banyaknya pekerjaan yang saya lakukan
10. Saya cendrung minder atau tidak percaya
diri dalam bergaul dengan rekan kerja
saya karena jenis pekerjaan saya yang
tidak sesuai dengan kemampuan saya
11. Dalam melakukan pekerjaan yang berat
maka cendrung membuat berat badan
saya menurun
12. Saya memiliki hubungan yang baik
dengan rekan kerja sehingga tidak ada
hal-hal yang membuat saya terasing dari
rekan kerja.
13. Saya tidak akan berhenti dan pindah ke
tempat kerja yang lain walaupun ada
kesempatan yang baik
14. Saya tidak mudah tersinggung bila ada
rekan kerja yang menegur saya
15. Saya sering tegang dikarenakan
pekerjaan saya yang tidak kunjung selesai
 D. FORMULIR FOOD RECALL 2X24 JAM

Nama Responden :

Tanggal Wawancara :

Recall : Hari ke- 1 / Hari ke-2 *)

Waktu Berat

Makan Nama Masakan Nama Bahan Makanan URT (gram)

Pagi

Snack

Pagi
Makan

Siang

Snack

Sore

Makan

Malam