PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL DI LPKA

Kelompok : 1 Diagnosa medis :-

Tgl/jam pengkajian : 7/11/2018 s/d 8/11/2018 Tgl/jam MRS :
Sumber data : dari klien No. RM :
Metode : wawancara Ruangan/kelas :
Alat/bahan :- No.kamar :

I. IDENTITAS
1. Nama : Remaja S
2. Umur : 16 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Status : belum menikah
5. Agama : islam
6. Suku/bangsa : sunda/Indonesia
7. Bahasa : bahasa sehari hari adalah bahasa daerah sunda tetapi klien mampu
berbahasa Indonesia
8. Pendidikan : tidak tamat SD
9. Pekerjaan :-
10. Alamat dan no. telp : -
11. Penanggung jawab :
& hubungan klien
II. Riwayat
Masuk LPKA :
Klien masuk LPKA karena melakukan penodongan yang menyebabkan 1 orang korban meninggal
an 2 orang koma. Klien divonis 2 tahun 6 bulan , dan sudah melewati masa pembinaan selama 11
bulan di LPKA

III. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Lamanya keluhan

4. Faktor yang Memperberat

5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan

6. Riwayat penyakit dahulu :

7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan

8. Riwayat kesehatan keluarga :

 9. Susunan keluarga (genogram) :

Orang tua klien bercerai sejak klien masih bayi,. Ibu klien menikah lagi, tetapi pada usaia 1,5
tahun ibu klien meninggal. Klien tinggal dengan kakak kandung dari ibu, dan masih berhubungsn
baik dengsn ayah tirinya

10. Riwayat alergi :

Klien tidak punya riwayat alergi

IV. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan
Di rumah Frekuensi : 3x sehari
Frekuensi : 3x sehari Jenis : nasi,lauk,sayur
Jenis : nasi, lauk,sayur Menu tidak variatif,
Porsi : 1 porsi Sering makan tempe
Pantangan : tidak ada Dan ikan asin
Makanan disukai : bakso Porsi : ½ samapi 1 porsi
Di LPKA Diit khusus :-
Nafsu makan di LPKA : ( ) normal ( ) bertambah (√ ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Klien mengatakan nafsu makan di LPKA berkurang karena makanan kurang enak, dan menu
membosankan
Kesulitan menelan : (√ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : (√ ) tidak ( ) ya
NG tube : (√ ) tidak ( ) ya
(JIKA MAKAN-MINUM BIASA (TANPA NGT) SEJAUH MANA KEMAMPUANNYA
2. Pola minum
Di rumah Di LPKA
jumlah : 8-10 gelas perhari jumlah : 8-10 gelas per hari
Jenis : air putih, kopi, teh Jenis : air putih, teh
Pantangan : -

V. POLA ELIMINASI
1. Buang air besar
Di rumah Di LPKA
Frekuensi : 1 kali sehari Frekuensi : 1 kali sehari/dua hari
Konsistensi : - Konsistensi : -
Warna : - Warna :
-
Masalah di LPKA : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya
 2. Buang air kecil
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 5-6x sehari Frekuensi : 5-6 x sehari
Jumlah :- Jumlah :-
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kateter : (√) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

VI. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri
Sebelum masuk LPKA Selama di LPKA
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi - -
Berpakaian/berdandan - -
Eliminasi/toileting - -
Mobilitas di tempat tidur - -
Berpindah - -
Berjalan - -
Naik tangga - -
Berbelanja - -
Memasak - -
Pemeliharaan rumah - -

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : (√ ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri
Di rumah Di LPKA
Mandi : 2  /hr, Mandi : 1-2  /hr
Gosok gigi : 2  /hr Gosok gigi : 2  /hr
Keramas : 1  /mgg Keramas : 1.  /mgg
Potong kuku : 1x/2 mmg Potong kuku : 1  2mgg
Kuku klien terlihat panjang dan hitam
klien terlihat ada scabies pada kedua tangan dan kaki
Pada hari ke-2 pengkajian klien tampak menggunakan baju dan celana yang sama dengan hari
pertama (klien mengatakan tidak ada baju yang baru karena belum kering)
Klien mengatakan belum mandi pagi.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
3. Aktivitas sehari-hari
Dirumah aktivitas sehari-hari klien adalah mengamen, selama di LPKA klien mengikuti
rutinitas yang ada di LPKA
4. Rekreasi : -
5. Olahraga : (√) tidak ( ) ya

VII. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di LPKA
Waktu tidur : Siang ..............-............... Waktu tidur : Siang ..............-...............
Malam ............-............... Malam ............-...............
Jumlah jam tidur : ....................................... Jumlah jam tidur : .......................................
Masalah di LPKA : ( √ ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ..............................................................................
VIII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL
Berbicara : (√ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : (√ ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya : sunda
Kemampuan membaca : (√ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Klien tidak mengalami anxietas
Kemampuan interaksi : (√ ) sesuai ( ) tidak,....................................................................

Vertigo : (√ ) tidak ( ) ya
Nyeri : (√ ) tidak ( ) ya

Bila ya, P : -
Q : -
R : -
S : -
T : -

IX. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : klien tidak mengalami masalah body image
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
2. Role/peran
( ) overload peran (√ ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan : klien mengalami perubahan peran, yang seharusnya sekolah tetapi berperan sebagai
pencari nafkah untuk membantu ekonomi keluarga, hal tersebut yang memicu klien untuk
melakukan penodongan
Masalah keperawatan : Ineffective Role Performance
3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : klien tidak mengalami masalah pada identitas diri

Masalah keperawatan : ...................................................................................................................

4. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan : klien tidak mengalami masalah harga diri, diawal klien menjalani vonis klien merasa
bersalah atas perbuatannya, saat ini klien sudah menerima kondisi tersebut dan mau
memperbaiki diri

Masalah keperawatan : ...................................................................................................................

 5. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan :
Klien mengatakn ingin menjadi lebih baik lagi dan tidak mengulangi kesalahan yang sama
Klien merasa ia masih punya masa depan yang baik jika ia mau merubah perilakunya
Masalah keperawatan : .......................................................................................................................

X. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : pengamen
Kualitas bekerja : klien bekerja dari pagi
Hubungan dengan orang lain : sebelum masuk LPKA klien berhubungan baik dengan keluarga.
Selama di LPKA klien juga berhubungan baik dengan sesama warga LPKA, mampu bergaul
dengan baik dan memilki beberapa teman dekat.
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya : uwak dan bapak tiri klien
XI. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Menstruasi terakhir :
Masalah menstruasi :
Pap smear terakhir :
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :

XII. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS DAN SUMBER KOPING

1. Masalah selama LPKA
Klien mengatakan tidaka memiliki masalah selama di LPKA. Hanya terkadang memikirkan
uwak dan bapak tirinya.
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : klien menerima kondisi yang dialaminya saat ini dan merasa ia layak di hukum
atas kesalahannya
Masalah keperawatan : .............................................................................................................
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri
( ) marah pada orang lain
( ) meningkatnya kesadaran klien pada
realita
 Jelaskan : sebelum masuk LPKA klien sering melakukan kekerasan jika mengalami
masalah dengan orang lain, baik itu kekerasan verbal maupun fisik, emosi tidak terkontrol.
klien mengatakan setelah di LPKA, emosi menjadi lebih terkontrol.
Klien biasa mengungkapkan apa yang ia rasakan dengan menulis di buku.
Masalah keperawatan : Readiness for Enhanced Coping
3. Kemampuan adaptasi
Klien mengatakan tidak mengalami masalah adaptasi saat pertama kali masuk LPKA

4. Sumber Koping
Remaja.S mengatakan tidak memiliki dukungan dari orang tua, dan tidak adanya role model.
Remaja mengatakan mengamen dari kelas 2 SD untuk mendapatkan uang
Remaja mengatakan tidak mendapatkan uang dari uwa (yang tinggal bersama)

Masalaha keperawatan : Ineffective Role Performance

XIII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : selamadi LPKA klien selaalu sholat 5 waktu
Pantangan agama : (√ ) tidak ( ) ya, ................................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : (√ ) tidak ( ) ya

XIV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : ................... °C lokasi : ......................
b. Nadi : ...................  /menit irama : ...................... pulsasi : ......................
c. Tekanan darah : ................... mmHg lokasi : ......................
d. Frekuensi nafas : ...................  /menit irama : ......................
e. Tinggi badan : ................... cm
f. Berat badan : SMRS ................... kg MRS .................... kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Tidak ada keluhan
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Tidak ada keluhan
4. Sistem Persarafan (Brain)
Tidak ada keluhan
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Tidak ada keluhan
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Tidak ada keluhan
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Tidak ada keluhan
8. Sistem Integumen
Terdapat scabies padakedua tangan dan kaki klien, scabies mulai mengering karena
sudah diobati,klien mengatakan sering gatal pada area tersebut
9. Sistem Penginderaan
Tidak ada keluhan
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak ada keluhan
 ANALISA DATA

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

PRIORITAS MASALAH

Nama klien : .............................................. Ruangan/kamar : ..............................................

Umur : .............................................. No. RM : ..............................................
 Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama perawat)
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)