1. Surat Masuk
a. Surat masuk adalah surat yang berasal dari orang/lembaga/instansi lain yang
ditujukan ke Lembaga Kemahasiswaan Politeknik Kesehatan Tanjungkarang.
b. Surat masuk sebelum dibukukan diletakkan pada tempat yang telah disediakan.
c. Setiap satu minggu sekali surat masuk dicatat pada buku besar.
d. Setiap tiga bulan sekali surat masuk dibukukan menjadi satu.
e. Surat yang telah disortir, dicatat dalam buku kendali surat masuk Lembaga
Kemahasiswaan.
Pencatatan berkaitan tentang hal-hal :
1. Nomor;
2. Tanggal masuk;
3. Nomor Surat;
4. Nama dan alamat pengirim;
5. Tujuan;
6. Perihal/isi surat singkat;
7. Lampiran;
8. Keterangan.
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
Sekum/Sekkab/
Pengirim Sekretaris HMJ Copy Tujuan Arsip
Arsip
2. Surat Keluar
a. Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Sekum MPM / Sekkab BEM / Sekretaris
HMJ/ Sekretaris UKM Poltekkes Tanjungkarang;
b. Klasifikasi surat:
1) Surat yang dikeluarkan Oleh Ketua MPM/ Presiden Mahasiswa/ Ketua HMJ/
Ketua Umum UKM.
Contoh: SK, Surat Tugas, Rekomendasi, Surat Langsung dari Ketua MPM/
Presiden Mahasiswa/ Ketua HMJ/ Ketua Umum UKM.
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
Keterangan :
001 = Nomor surat yang dibuat
A = Kode Surat
a) Untuk lingkungan Poltekkes Tanjungkarang menggunakan
kode A
b) Untuk luar Poltekkes Tanjungkarang menggunakan kode B
c) Surat keputusan , rekomendasi dan surat yang langsung
dikeluarkan oleh Ketua MPM/Presiden Mahasiswa/Ketua
HMJ/Ketua UKM menggunakan kode C
Kode Surat =
1) Ketua MPM 01
2) Komisi 1 02
3) Komisi 2 03
4) Komisi 3 04
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
5) Presiden Mahasiswa : 05
6) Sekretaris Kabinet : 06
7) Kementerian Keuangan : 07
8) Kementerian Luar Negeri : 08
9) Kementerian Dalam Negeri : 09
10) Pemberdayaan Sumber Daya Mahasiswa : 10
11) Kementerian Agama : 11
12) Kementerian Media dan Informasi : 12
13) Kemnterian Pemberdayaan Wanita : 13
14) Kementerian Sosial Kesehatan : 14
15) HMJ Keperawatan : 15
16) HMJ Kebidanan : 16
17) HMJ Gizi : 17
18) HMJ Analis Kesehatan : 18
19) HMJ Farmasi : 19
20) HMJ Kesehatan Lingkungan : 20
21) HMJ Teknik Gigi : 21
22) HMJ Kesehatan Gigi : 22
…………………… ……………………
NIP. ………………. NIM. ……………….
……………………
…………………… NIM. ……………….
NIP. ……………….
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
3. Surat Undangan
…………………… ……………………
NIP. ………………. NIM. ……………….
g. Setiap surat keluar lembaga dicatat ditempat yang telah ditentukan dan arsip disimpan
oleh Sekretaris Umum MPM/Sekretaris Kabinet BEM/Sekretaris HMJ/Sekretaris
UKM;
h. Surat keluar kegiatan dicatat dan apabila kegiatan telah berakhir maka arsipnya
dirapikan serta diserahkan kepada Sekretaris Umum MPM/Sekretaris Kabinet
BEM/Sekretaris HMJ/Sekretaris UKM untuk dicatat.
Pencatatan berkaitan hal-hal :
1. Nomor;
2. Tanggal Keluar;
3. Nomor Surat ;
4. Alamat yang dituju;
5. Tujuan ;
6. Perihal/isi surat singkat;
7. Lampiran;
8. Keterangan.
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
B. Format TOR
1. Halaman judul TOR
Keterangan :
Dalam pembuatan TOR warna lembar jilid yaitu warna :
a. Biru untuk BEM.
b. Hijau untuk HMJ.
c. Kuning untuk UKM.
2. Pendahuluan
a. Latar Belakang (telaah filosofi untuk pencapaian apa yang diharapkan dan
dasar pemikiran)
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
b. Landasan kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan
a. Nama kegiatan
b. Tema kegiatan
c. Tujuan kegiatan (mencantumkan target-target secara kualitas dan kuantitas
yang ingin dicapai)
d. Waktu dan tempat pelaksanaan
e. Bentuk kegiatan
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
f. Sasaran Kegiatan
g. Sumber dana (rincian penggunaan dana)
h. Susunan kepanitiaan
i. Susunan acara
4. Penutup (Harapan Kegiatan)
5. Lembar Pengesahan
Badan Eksekutif Mahasiswa
LEMBAR PENGESAHAN
TERM OF REFERENCE (TOR)
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLTEKKES TANJUNGKARANG
…………………… ……………………
NIP. ………………. NIM. ……………….
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
LEMBAR PENGESAHAN
TERM OF REFERENCE (TOR)
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
POLTEKKES TANJUNGKARANG
Bandar Lampung, ………………………...
…………………… ……………………
NIM. ………………. NIM. ……………….
Mengetahui,
…………………… ……………………
NIP. ………………. NIP. ……………….
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
LEMBAR PENGESAHAN
TERM OF REFERENCE (TOR)
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
POLTEKKES TANJUNGKARANG
Bandar Lampung, ………………………...
…………………… ……………………
NIM. ………………. NIM. ……………….
Mengetahui,
Ketua HMJ…………..
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
……………………
NIM. ……………….
Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan D4/D3
Jurusan ……………………
……………………
NIP. ……………….
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
LEMBAR PENGESAHAN
TERM OF REFERENCE (TOR)
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
POLTEKKES TANJUNGKARANG
Bandar Lampung, ………………………...
…………………… ……………………
NIM. ………………. NIM. ……………….
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
……………………
NIM. ……………….
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
4. Sistematika Proposal
A. Ketentutan Pembuatan Proposal
1. Penyusunan proposal kegiatan selambat- lambatnya 1 bulan sebelum
kegiatan dilaksanakan, dan pengumpulan proposal yang sudah jadi (acc)
selambat-lambatnya 3 minggu sebelum kegiatan di laksanakan.
2. Proposal kegiatan ditulis dengan menggunakan kertas A4 putih 70 gram.
3. Proposal kegiatan ditulis menggunakan format huruf Times New Roman
dengan ukuran 12 pt dan spasi 1,5 dengan margin atas 3, bawah 3, kanan
3, dan kiri 4.
4. Proposal ditulis dengan menggunakan latar belakang logo
MPM/BEM/HMJ/UKM
B. Format Proposal
1. Halaman judul Proposal
Keterangan :
Dalam pembuatan Proposal warna lembar jilid yaitu warna :
a. Biru untuk BEM.
b. Hijau untuk HMJ.
c. Kuning untuk UKM.
d. Merah untuk MPM
2. Pendahuluan
a. Latar Belakang (telaah filosofi untuk pencapaian apa yang diharapkan
dan dasar pemikiran)
b. Landasan Kegiatan
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
3. Pelaksanaan Kegiatan
a. Nama kegiatan
b. Tema kegiatan
c. Tujuan kegiatan (mencantumkan target-target secara kualitas dan
kuantitas yang ingin dicapai)
d. Waktu dan tempat pelaksanaan
e. Bentuk kegiatan
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
f. Sasaran Kegiatan
g. Sumber dana (rincian penggunaan dana)
ANGGARAN DANA KEGIATAN
............Diisi sesuai kegiatan(huruf kapital dan di bold)...................
Sumber dana
Dana Kemahasiwaan:..........
Kas Lembaga:...........
Kontribusi peserta:..............
h. Susunan kepanitiaan
i. Susunan acara
4. Penutup (harapan kegiatan)
5. Lembar Pengesahan
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL KEGIATAN
…………………..
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Bandar Lampung, ………………………...
…………………… ……………………
NIM. ………………. NIM. ……………….
Mengetahui,
Wakil Direktur III
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
……………………
NIP. ……………….
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL KEGIATAN
……………….
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
Bandar Lampung, ………………………...
…………………… ……………………
NIM. ………………. NIM. ……………….
Mengetahui,
…………………… ……………………
NIP. ………………. NIP. ……………….
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL KEGIATAN
………..
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
Bandar Lampung, ………………………...
…………………… ……………………
NIM. ………………. NIM. ……………….
Mengetahui,
Ketua HMJ…………..
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
……………………
NIM. ……………….
Mengetahui,
Koordinator Kemahasiswaan D4/D3
Jurusan ……………………
……………………
NIP. ……………….
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL KEGIATAN
……………
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
Bandar Lampung, ………………………...
…………………… ……………………
NIM. ………………. NIM. ……………….
Mengetahui,
Presiden Mahasiswa
Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
……………………
NIM. ……………….
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
LEMBAR PENGESAHAN
Menyetujui,
Menteri Keuangan BEM KM
Poltekkes Tanjungkarang
…………………….
NIM
Menyetujui,
Ketua Komisi III MPM KM
Poltekkes Tanjungkarang
……………………..
NIM.
2. Jika dalam jangka waktu tersebut belum dapat terpenuhi maka panitia
pelaksanaan akan dikenakan sanksi berupa teguran selama 3 hari berturut-
turut kemudian dilanjutkan berupa denda Rp 5.000/hari pada hari
berikutnya dan uang denda dimasukkan kedalam KAS Lembaga terkait.
3. Untuk laporan pertanggungjawaban kegiatan tanpa proposal dan bersifat
berkala, harus selalu ada laporan pertanggungjawaban kegiatan yang
berkala yang dilaporkan kepada Sekretaris Umum MPM/Sekretaris
Kabinet BEM/Sekretaris HMJ/Sekretaris UKM.
4. Laporan pertanggungjawaban diserahkan H-7 Monitoring dan Evaluasi
kepada MPM dalam bentuk hardcopy dan softfile.
5. Laporan pertanggungjawaban kegiatan menggunakan kertas kertas hvs A4
putih dan ditulis menggunakan format huruf Times New Roman dengan
ukuran 12 pt dan spasi 1,5 dengan margin atas 3, bawah 3, kanan 3, dan
kiri 4.
6. Laporan pertanggungjawaban ditulis dengan menggunakan latar belakang
logo MPM/BEM/HMJ/UKM.
7. Lpj kegiatan BEM dan UKM sebelum di jilid dikonsultasikan kepada
menteri keuangan dan sekretaris kabinet terlebih dahulu.
8. Lpj kegiatan HMJ/HMPS sebelum di jilid dikonsultasikan kepada
bendahara dan sekretaris lembaga terkait terlebih dahulu.
9. Laporan pertanggungjawaban kegiatan akan dipertanggungjawabkan di
waktu monitoring evaluasi oleh MPM/ BEM/ HMJ/ UKM.
10. Jika laporan pertanggungjawaban ditolak maka lembaga terkait harus
merevisi dalam jangka waktu selambat-lambatnya 1 minggu.
11. Dicantumkan pembatas pada setiap kementrian/ biro/ departemen pada
lembaga terkait
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
LEMBAGA KEMAHASISWAAN (LK)
Sekretariat : Jl. Soekarno Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144
2. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Landasan kegiatan
3. Pelaksanaan Kegiatan
a. Nama kegiatan
b. Tema kegiatan
c. Tujuan kegiatan
d. Waktu dan tempat pelaksanaan
e. Bentuk kegiatan
f. Sasaran Kegiatan
g. Indicator keberhasilan
h. Evaluasi tiap sie/divisi
i. Rekomendasi
4. Penutup
5. Lembar Pengesahan
6. Lampiran-lampiran
Lampiran 1 (Laporan keuangan (sertakan foto nota))
Sumber dana
Dana Kemahasiwaan:..........
Kas Lembaga:...........
Kontribusi peserta:..............
Lampiran 2 (Kepanitiaan)
Lampiran 3 (Susunan Acara)
Lampiran 4 (Administrasi)
a. Absensi panitia
b. Absensi peserta
Lampiran 5 (Dokumentasi kegiatan)
Hal-hal yang belum diatur dalam sistem pengendalian internal administrasi akan diatur
dikemudian melalui kebijakan Sekretaris Umum MPM dan Sekretaris Kabinet BEM dan atas
persetujuan Ketua MPM dan Presiden Mahasiswa BEM KM Poltekkes Tanjungkarang.
Sistem Pengendali Internal Administrasi ini berlaku sejak tanggal dikeluarkannya surat
keputusan oleh Ketua MPM KM dan/atau Presiden Mahasiswa Poltekkes Tanjungkarang dan
dapat dirubah sesuai kebutuhan dan kondisi.