KARTU REKAMAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT

NAMA : FIRDA ANITA NOPIYANTI

NIM : 1812402058
T3 REG 2
 A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS KLIEN

• NAMA LENGKAP : SEPTI EVA LISA

• TEMPAT .TGL.LAHIR : PANJANG, 05 SEPTEMBER 1999
• PEKERJAAN: SALES PROMOTION GIRL (SPG)
• ALAMAT : PERUM BRI RANGAI TRI TUNGGAL BLOK H NO.18
• JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
• AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
• BANGSA : INDONESIA
• GOL. DARAH :-
• NO.TELEPON :-
2. KELUHAN KLIEN
a. KELUHAN UTAMA
1. APA YANG DI KELUHKAN: GIGI
2. BAGIAN MANA : BELAKANG ,KIRI ,ATAS
3. BAGAIMANA RASANYA : SAKIT, FREKUENSIYA: KADANG – KADANG
4. JIKA : KEMASUKAN MAKANAN YANG KERAS
5. SEJAK : 2 TAHUN YANG LALU , SEKARANG SUDAH TIDAK SAKIT LAGI
6. KLIEN INGIN DI : CABUT

B. KELUHAN ATAU MASALAH GIGI DAN MULUT LAINNYA: TIDAK ADA

KELAINAN
3. RIWAYAT KESEHATAN
*RIWAYAT KESEHATAN UMUM
• KLIEN DALAM KEADAAN SEHAT
• SELAMA 5 TAHUN TERAKHIR,KLIEN (TIDAK PERNAH) MENGALAMI PENYAKIT
SERIUS,MENJALANI OPERASI ATAU DI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT
• KLIEN (TIDAK) MEMPUNYAI KELAINAN PEMBEKUAN DARAH
• KLIEN MEMPUNYAI REAKSI ALERGI TERHADAP
A. MAKANAN (TIDAK)
B. OBAT-OBATAN (TIDAK)
C. OBAT YANG DI SUNTIK (TIDAK)
D. ATAUPUN CUACA DINGIN (TIDAK)
• KLIEN SEDANG MENGKONSUMSI OBAT YANG DI RESEPKAN /TIDAK DI
RESEPKAN OLEH DOKTERDOKTER GIGI. (TIDAK)
*RIWAYAT KESEHATAN GIGI : PENGETAHUAN
,PENGALAMAN DAN PERILAKU PASIEN
• KLIEN TIDAK PERNAH DI RAWAT GIGI SEBELUMNYA
• KLIEN TIDAK TAKUT /CEMAS/STRESS UNTUK DI
PERIKSA /BERKUNJUNG KE KLINIK GIGI.
• KLIEN TIDAK CEMAS AKIBAT MASALAH KESEHATAN GIGI
DAN MULUTNYA.
• KLIEN SUDAH MENGETAHUI CARA MENYIKAT GIGI YANG
BAIK DAN BENAR DARI INTERNET
• KLIEN SUDAH MENGETAHUI WAKTU YANG TEPAT UNTUK
MENYIKAT GIGI DARI INTERNET
• KLIEN MENYIKAT GIGI MINIMAL 2 KALI SEHARI
SETELAH MAKAN PAGI DAN SAAT MANDI SORE
MALAM JARANG KALAU INGAT SAJA
• KLIEN TIDAK MENGETAHUI CARA MEMELIHARA
KESEHATAN GIGI DAN MULUT SELAIN MENYIKAT
GIGI
• KLIEN MEMPUNYAI KEBIASAAN MAKAN –
MAKANAN KARIOGENIK,YAITU : COKLAT.
• KLIEN JARANG MENGKONSUMSI MAKANAN YANG
BERFUNGSI SEBAGAI SELF CLEANSING
*KEBIASAAN PASIEN (DILAKUKAN SETIAP HARI)
1. MINUM TEH/KOPI SETIAP HARI ( TIDAK)
2. MINUM BERALKOHOL (TIDAK)
3. MINUM MINUMAN BERSODA (TIDAK)
4. MEROKOK (TIDAK)
5. MENGUNYAH SATU SISI (IYA, SEBELAH KIRI)
6. MENGUNYAH SIRIH/TEMBAKAU (TIDAK)
7. MENGIGIT-GIGIT BENDA KERAS (IYA, YAITU ES BATU)
8. BRUXISM (TIDAK)
 4. SKALA NYERI

Skor : 4
 B. DATA OBYEKTIF

5. PEMERIKSAAN EXTRA ORAL

• MUKA / WAJAH : SIMETRIS
• KELENJAR LYMPHE:
a. KANAN TIDAK TERABA
b. KIRI TIDAK TERABA
6. PEMERIKSAAN INTRA ORAL
a) PEMERIKSAAN ORAL HYGIENE INDEK-SIMPLIFIED(OHI-S)

Gigi Indeks Debris Indeks skor Kalkulus indeks skor

17 11 28 1 0 3 1,3 3 0 3 1,8
1 1 2
46 31 36 3 3 1

Skor : debris indeks + kalkulus indeks

= 1,3 + 1,8
=3,1

Kriteria OHI-S : BURUK

B) PEMERIKSAAN JARINGAN KERAS GIGI

11 [51] Sou Sou [61] 21

12 [52] Sou Sou [62] 22
13 [53] Sou Sou [63] 23
14 [54] Sou Sou [64] 24
15 [55] Sou Sou [65]25
16 Karies Mencapai Missing 26
Akar
17 Sou D. Kmp 27
18 Sou Sou 28
 48 Sou Be 38
47 Sou Sou 37
46 Karies insipien O.KME 36
45 [85] Sou Sou 35 [75]
44 [84] Sou Sou 34 [74]
43 [83] Sou Sou 33 [73]
42 [82] Sou Sou 32 [72]
41 [81] Sou Sou 31 [71]

D= 3
M= 2
F=0
DMF-T = 5
 TABEL KERUSAKAN JARINGAN KERAS GIGI

Vitalitas Keadaan jariangan

Gigi Inspeksi periodental Massalah

Sondasi Thermis Perkusi Druk mobiliti

dingin

16 Terdapat sisa akar pada gigi - - - Karies

kanan atas Mencapai
Akar

26 Terdapat karies mencapai pulpa + + + + - O.KMP

pada bagian distal gig kiri atas

36 Terdapat karies mencapai + - - - - O.KME

email pada gigi kiri bawah

Terdapat karies insipien

46 pada gigi kiri bawah - - - - - Karies
insipien
 D. PEMERIKSAAN MUKOSA
MULUT

1. PIPI : TIDAK ADA KELAINAN

2. BIBIR :TIDAK ADA KELAINAN
3. LIDAH :TIDAK ADA KELAINAN
4. PALATUM : TIDAK ADA KELAINAN
5. TIDAK ADA KELAINAN PADA GINGIVA /
PERIODONTAL (TERMASUK ATROPHY,RESESI,DSJ)
C. CALCULUS DAN ESTRENSIC
STAINS
 DIAGNOSA ASKESGILUT
Kebutuhan manusia yang tidak terpenuhi
Tidak terpenuhinya akan kesan wajah yang sehat
Tidak terpenuhinya kebutuhan akan perlindungan
dari resiko penyakit gigi dan mulut
Tidak terpenuhinya kondisi biologis gigi geligi
yang baik
Tidak terpenuhinya kebutuhan untuk bertanggung
jawab akan kesehatan gigi dan mulutnya sendiri
Tidak terenuhinya kebutuhan pengetahuan atau
pemahaman yang baik tentang kesehatan gigi dan
mulut
Sehubungan dengan ( penyebab, tanda-
tanda/gejala )
Terdapat karang gigi pada gigi bagian depan (3,1
dan 4,1)
• Kebiasaan menggigit benda keras (es batu)
Gigi berlubang 2.6 dan 3.6
• Tidak menyikat gigi minimal 2x sehari sesudah
sarapan dans ebelum tidur
• Terbentuknya lubang gigi akibat asam dalam
waktu yang lama
• Tidak menyikat gigi dengan baik dan benar
Kurangannya pengetahuan tentag cara memelihara
kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi
 RENCANA ASKESGILUT

INTERVENSI
• PENAMBALAN PERMANEN PADA GIGI 3.6 DAN 4.6
• DILAKUKAN PERUJUKAN PADA DOKTER GIGI UNTUK PENCABUTAN
GIGI 1,6 DAN MELAKUKAN PSA (PERAWATAN SALURAN AKAR) PADA
GIGI 26

TUJUAN
• UNTUK MENGEMBALIKAN BENTUK DAN FUNGSI GIGI
• MENCEGAH INFEKSI LEBIH LANJUT
 IMPLEMENTASI INTERVENSI

• DILAKUKAN PENAMBALAN PERMANEN

DENGAN MENGGUNAKAN GI PADA GIGI 3.6
DAN 4.6
 EVALUASI

• HASIL EVALUASI INTERVENSI

TELAH DILAKUKAN PENAMBALAN PERMANEN
PADA GIGI 3.6 DAN 4.6

• RTL(RENCANA TINDAK LANJUT)

DILAKUKAN PEMOLESAN PADA GIGI 3.6 DAN 4.6
YANG TELAH DI TAMBAL
 RENCANA ASKESGILUT

• INTERVENSI
SCALING PADA SEKTAN 1,3,4,5,DAN 6

• TUJUAN :
MENCEGAH INFEKSI LEBIH LANJUT
 IMPLEMENTASI INTERVENSI

DILAKUKAN SCALING PADA SEKTAN

1,3,4,5 DAN 6
 EVALUASI

• HASIL EVALUASI INTERVENSI

TELAH DILAKUKAN SCALING PADA SEKTAN
1,3,4,5,DAN 6

• RTL (RENCANA TINDAK LANJUT)

MELAKUKAN CONTROL PLAK
 SEKIAN DAN
TERIMAKASIH