PENILAIAN PRAKTIKUM

CPITN
(COMMUNITY PERIODONTAL INDEX FOR TREATMENT NEEDS)

No. Reg : Nama Mhs :

Nama pasien : NIM :
Umur/Sex : Semester :
Alamat : Tanggal :

NO ASPEK YANG DINILAI RENTANG ANGKA BOBOT NILAI

SKOR PEROLEHAN AKHIR
1 2 3 4 5 6
I Pemilihan Gigi Index

1-6 1,2,3,4,5,6 5

II Melaksanakan probing dengan cara yang

benar (tekanan antara 20-25 gr)
a. Melakukan probing dengan benar
sebanyak enam gigi yang terpilih
b. Hanya 5 gigi yang benar 1 – 12 2,4,6,8,10,12 25
c. Hanya 4 gigi yang benar
d. Hanya 3 gigi yang benar
e. Hanya 2 gigi yang benar
f. Hanya 1 gigi yang benar

III Penentuan score pada masing-masing gigi

indeks yang diperiksa
1-6 1,2,3,4,5,6 25

IV Penentuan Score CPITN

0-1 0,1 5

V Penentuan rencana perawatan yang

dibutuhkan jaringan gingiva/Periodontal
a. Tidak perlu perawatan
b. Diperlukan EKG
c. Diperlukan EKG dan Scaling 1-4 2 , 4 , 8 , 10 20
d. Dioerlukan EKG dan PK

B.Lampung,
Pembimbing

(_______________________)