KARTU REKAMAN ASUHAN KESEHATAN

GIGI DAN MULUT

NAMA : FARIDA INDAH SUSANTI

NIM : 1812402052
TINGKAT 3/REGULER II
 DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Klien

 Nama lengkap : Prabowo Ahmad Sugiarto

 Tempat .tgl.lahir : Sri busono,05 desember 2006
 Pekerjaan : pelajar
 Alamat :dusun margo mulyo ,RT 02,RW 04 desa
sri busono(SB X) kediri,kec.way seputih , kab . Lam -
tengah
 Jenis kelamin : laki-laki
 Agama : islam
 Bangsa : indonesia
 Gol. Darah :O
 No.telepon : 081373049926
 2. Keluhan Klien
a. Keluhan utama
1. Apa yang di keluhkan : Gigi
2. Bagian mana : belakang ,kanan ,bawah
3. Bagaimana rasanya : linu ,Frekuensiya: kadang – kadang
4. Jika : kemasukan makanan
5. Sejak : 1 bulan yang lalu ,hingga sekarang
6. Klien ingin : konsul
b. Keluhan atau masalah gigi dan mulut lainnya: tidak ada
keluhan
 3. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan umum:
 Klien dalam keadaan sehat
 Selama 5 tahun terakhir,klien tidak pernah dinyatakan
mengalami penyakit serius,menjalani operasi atau di rawat inap
di rumah sakit.
 Klien tidak mempunyai kelainan pembekuan darah
 Kalien tidak mempunyai reaksi alergi terhadap makanan,obat-
obatan,obat yang di suntik,ataupun cuaca dingin.
 Klien tidak sedang mengkonsumsi obat yang di resepkan
/tidak di resepkan oleh dokter dokter gigi.
2.Riwayat kesehatan gigi:pengetahuan
,pengalaman dan perilaku pasien

 Klien tidak pernah di rawat gigi sebelumnya

 Klien tidak takut /cemas/stress untuk di periksa
/berkunjung ke klinik gigi.
 Klien cemas akibat masalah kesehatan gigi dan
mulutnya.
 Klien sudah mengetahui cara menyikat gigi yang
baik dan benar dari ,tv,guru.
 Klien sudah mengetahui waktu yang tepat untuk
menyikat gigi dari ,tv,guru.
 Klien menyikat gigi minimal 2 kali sehari saat
mandi pagi dan mandi sore.
 Klien mengetahui cara memelihara kesehatan gigi
dan mulut selain menyikat gigi yaitu,berkumur-
berkumur setelah makan.
 Klien mempunyai kebiasaan makan –makanan
kariogenik,yaitu :permen , coklat,dll.
 Klien tidak makan makanan yang berfungsi
sebagai self cleansing setiap hari
Kebiasaan pasien(dilakukan setiap
hari)
1. Tidak minum teh/kopi setiap hari
2. Tidak minum beralkohol
3. Tidak minum minuman bersoda
4. Tidak merokok
5. Mengunyah satu sisi
6. Tidak mengunyah sirih/tembakau
7. Tidak Mengigit-gigit benda keras
8. Tidak bruxism
 4. Skala nyeri

Skor : 2
 B. Data Obyektif

5. pemeriksaan extra oral

 Muka / wajah : Simetris
 Kelenjar lymphe:

a. kanan tidak teraba

b. Kiri tidak teraba
 6. Pemeriksaan intra oral
a) Pemeriksaan Oral Hygiene Indek-
simplified(OHI-S)

Gigi Indeks Debris Indeks skor Kalkulus skor

indeks
16 11 26 1 0 1 0,83
0 0 0 0
46 33 36 2 0 1
0 0 0

Skor : debris indeks + kalkulus indeks

= 0,83 + 0
=0,83

Kriteria OHI-S : BAIK

b) Pemeriksaan jaringan keras gigi

11 [51] Sou Sou [61] 21

12 [52] Sou Sou [62] 22
13 [53] Sou Sou [63] 23
14 [54] Sou Sou [64] 24
15 [55] Sou Sou [65]25
16 Sou Sou 26
17 Sou Sou 27
18 Be Be 28
 48 Be Be 38
47 O.KME Sou 37
46 O.KME O.KMD 36
45 [85] Sou Sou 35 [75]
44 [84] Sou Sou 34 [74]
43 [83] Sou Sou 33 [73]
42 [82] Sou Sou 32 [72]
41 [81] Sou Sou 31 [71]

D= 3
M= 0
F=0
DMF-T = 3
Tabel kerusakan jaringan keras gigi
Vitalitas
Gigi Inspeksi Massalah
Sondasi Thermis
dingin
36 Terdapat karies mencapai + + O. KMD
dentin pada bagian oklusal
gigi molar pertama bawah
kanan
46 Terdapat karies mencapai + - O.KME
email pada bagian oklusal
gigi molar pertama bawah
kiri

47 Terdapat karies mencapai + - O.KME

email pada bagian oklusal
gigi molar kedua bawah kiri
 C) Kalkulus dan Extrinsic Stains

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

be 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 be
be 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 be

be 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 be
be 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 be

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Ket : Skor gigi tetap

Jumlah Skor : 0
Extrinsic Stains
Pemeriksaan mukosa mulut

1. Pipi : Tidak ada kelainan

2. Bibir :Tidak ada kelainan
3. Lidah :Tidak ada kelainan
4. Palatum : Tidak ada kelainan
5. Tidak ada kelainan pada gingiva / periodontal
(termasuk Atrophy,Resesi,dsj)
 Diagnosa askesgilut
Kebutuhan Manusia Yang Sehubungan dengan:
Tidak Terpenuhi (penyebab ,tanda-
tanda/gejala)

1. Bebas dari ketakutan / 1. KME : 4.6 , 4.7

kecemasan dan stres 2. KMD : 3.6

2. Bebas dari rasa nyeri pada

leher dan kepala
3. Fungsi dan kondisi biologis gigi
geligi yang baik
 Rencana Askesgilut

 Intervensi
 Di lakukan penambalan permanen (GIC) pada gigi
3.6 , 4.6 , 4.7

 Tujuan
 Untuk mengembalikan bentuk dan fungsi gigi
 Implementasi
 Dilakuakan penambalan permanen (GIC) pada gigi
3.6
 Evaluasi 1
Hasil evaluasi intervensi:
Setelah di lakukan penambalan permanen (GIC) pada gigi
3.6,pasien merasa nyaman karena bentuk dan fungsi gigi sudah bisa
berfungsi seperti semula.(tidak merasa ngilu/sakit saat makan atau
minum dingin)
 RTL:

1. Di lakukan pemolesan pada gigi 3.6

2. Di lakukan penambalan permanen (GIC) pada gigi 4.6 dan 4.7

 Kebutuhan yang terpenuhi kembali :

untuk semetara pasien bebas dari rasa nyeri pada leher dan
kepala
 Evaluasi 2
Hasil evaluasi intervensi:

1. Setelah dilakukan pemolesan pada gigi 3.6,diharapkan gigi menjadi kuat

, tahan lama ,dan tidak terjadi karies sekunder.

2. Setelah di lakukan penambalan permanen (GIC) pada gigi 4.6 dan 4.7

,bentuk dan fungsi gigi berfungsi seperti semula

RTL:

Di lakukan pemolesan pada gigi 4.6 dan 4.7

 kebutuhan yang terpenuhi kembali :

Fungsi dan kondisi biologis gigi geligi yang baik
 Evaluasi 3
 Hasil evaluasi intervensi:
Setelah di lakukan pemolesan pada gigi 4.6 dan
4.7 diharapkan gigi menjadi kuat , tahan lama ,dan
tidak terjadi karies sekunder.

 Kebutuhan yang terpenuhi kembali :

Untuk sementara pasien Bebas dari ketakutan /
kecemasan dan stres
Dokumentasi
 SEKIAN DAN
TERIMAKASIH