CATATAN KESEHATAN IBU NIFAS (PNC)

1. Kunjungan KN1+KF1 ( )*
2. Kunjungan KN2+KF2 ( )*
3. KN3+ KF3 ( )*
*Pilih sesuai kunjungan peserta saat ini dengan menandai dengan tanda checklist ( √ ).

1) Tanggal Kunjungan :
2) Keluhan Saat Ini :
3) Tekanan Darah : / mmHg
4) Nadi : /Menit
5) Nafas : /Menit
6) Suhu : ⁰C
7) Kontraksi Rahim :
8) Perdarahan :
9) Warna, Jumlah, Bau Lokhia :
10) Buang Air Besar : + / -
11) Buang Air Kecil : + / -
12) Produksi ASI :
13) Tindakan Pemberian
a. Vit A :
b. Fe :
c. Terapi :
d. Rujukan Umpan balik :

14) Nasihat Yang Disampaikan :

Bekasi,..............................
Pemeriksa

(.....................................)