SURAT PERNYATAAN

PEMERIKSAAN SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Nomor Kartu Peserta :

Nama :

Nomor HP :

Tanggal :

Menyatakan bahwa benar, pasien belum mendapatkan pelayanan skrining SHK (Skrining
Hipotiroid Kongenital) dikarenakan belum tersedianya sarana prasarana dan alur pemeriksaan d
i Fasilitas Kesehatan.

Tenaga Medis Pasien/Keluarga

(…………………………….) (…………………………………)

PERSYARATAN KLAIM PERSALINAN

1. SKL (Surat Ket. Lahir)

2. KARTU BPJS / KTP

3. PHATOGRAP

4. SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN SHK

5. PEM. GENERALIS TUBUH

PERSYARATAN KLAIM ANC / PNC

1. BUKU KIA HALAMAN 20-21

2. SURAT PENGANTAR DARI CM