PERSETUJUAN

UMUM/GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp :

Selaku pasien/wali hukum pasien dengan ini menyatakan

persetujuan :
1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
a. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung kepada kebutuhan medis.
b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misal,
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya
memahami dan menyadari bahwa rumah sakit atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.

2. Persetujuan pelepasan informasi

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit akan menjamin
kerahasiannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberi informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau
lembaga pemerintah
1)
2)

c. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1)
2)
3)

3. Hak dan kewajiban pasien

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien di RSU Saraswati Melalui leaflet
dan banner yang diedukasi oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Saraswati tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-
barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

4. Tata tertib rawat inap

a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada
 anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak
ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat
resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Rumah Sakit dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan peraturan di rumah sakit.
c. Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan
memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit.

5. Privasi
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi : Keluarga
dan kerabat serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus
yang tidak diizinkan) :
6. Informasi biaya
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
persetujuan Umum/General Consent.

Cikampek, Pkl :

Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Tanda tangan
(wali jika pasien < 18 tahun)

Nama Jelas