No.

Form :
CM/43/III/13
No. Rev : 00

Nomor RM :

Nama
:
Tanggal
Lahir :
L / P
Jenis Kelamin :

PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN GAWAT DARURAT

1. PENGKAJIAN PERAWAT
A. Data Subyektif : Auto Anamnesa Allo Anamnesa
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat alergi: Tidak Ada

3. Riwayat Penyakit Dulu: Ada

B. Data Obyektif :
1. Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
2. Tanda-tanda Vital :
0
Tekanan Darah : Nadi : x/mnt Suhu : C
mmHg
Pernapasan : x/mnt Berat Badan : Kg Saturasi O2 : %
3. Skor Nyeri :

a. Skala Tidak Sedikit Agak Menggan Sangat Tak

sakit sakit menggan ggu menggan tertahan
Wajah ggu aktifitas ggu kan

b. Skala Numerik
Tidak ada Nyeri ringan Nyeri Nyeri berat Nyeri
nyeri sedang Sangat
berat

4. Risiko Jatuh :
Tida Kriteria
Skala GET UP and GO Ya Intepretasi Data
k Penilaian
1. Cara berjalan (salah satu atau lebih) Tidak beresiko : tidak c Tidak Beresiko
a. Tidak seimbang / sempoyongan / Limbung ditemukan 1 dan 2 c Risiko Rendah
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, Risiko Rendah : c Risiko Tinggi
tripod, kursi roda, orang lain) ditemukan salah satu
2. Menopang saat akan duduk : tampak dari 1 atau 2
memegang pinggiran kursi atau meja /benda Risiko Tinggi :
lain sebagai penopang saat akan duduk
Ditemukan 1 dan 2
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT : Aktual Resiko

Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak
b/d
Gg. Pertukaran gas b/d
Gg. Perfusi jaringan
perifer b/d
Penurunan curah jantung
Menurunnya expansi paru Depresi pusat pernafasan
Kelemahan otot pernafasan
Peningkatan produksi sputum
Masuknya benda asing/cairan Penumoukan sekresi
Menurunnya suplay Kerusakan alveoli
Hipovetilasi
Meurunnya aliran darah karena
vasokontraksi Trauma jaringan/tulang
Hipovolemi
Peningkatan afterload, iskemik miokard Perubahan struktur organ
b/d Gg. Kontraktilitasi miocard Konsumsi O2 meningkat
Meurunnya aliran darah miocard
Nyeri dada b/d Isnemia jaringan karena sumbatan arteri
koronaria
Sakit kepala b/d Peningkatan tekanan vaskuler
Gg. Perfusi jaringan Penyempitan pembuluh darah karena
serebral b/d vasokontriksi Neuromusculer
Gg. Komunikasi verbal b/d Gg. Sirkulasi serebral Gg. Transmisi, Integritas &
Gg. Persepsi Sensorik b/d Trauma Neurologi Sensorik
Cidera fisik b/d Kejang Kelemahan Vertigo
Koping individu tidak elektif Gerakan tidak teratur
Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh Pengeluaran yang berlebih
Perdarahan
Pemasukan cairan yang berkurang
Peningkatan permeabilitas dinding pemb. Darah
Volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh b/d Tidak efektifnya pompa jantung
Penurunan filtrasi ginjal
Penurunan nutrisi dari kebutuhan tubuh
Iritasi saluran cerna b/d Masuknya Zat Erosif dalam saluran Pemasukan yang kurang
Gg. Eliminasi urine b/d pencernaan Retensi
Konstipasi b/d Inkontinesia Imobilitas
Gg. Tasa nyaman nyeri Kelaianan saluran cerna Terjepitnya syaraf kalumna
b/d Trauma jaringan tulang vetebrae
Kurang suplay O2 pada serebral/ TIK Luka bakar
Terjadi perdarahan b/d meningkat
Proses Persalinan

Tgl & IMPLEMENTASI EVALUASI

Jam

Tanggal dan Perawat Yang Bertugas Tanda Tangan

Jam
 No. Form :

No. Rev :
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com

CATATAN PEMINDAHANPASIEN DARI

INSTALASI GAWAT DARURAT
SITUASI
Tiba di ruangan __________________________ Dari Ruangan _____________________
Tanggal ___________________
Pukul________________Diagnosa______________________________
Dokter yang merawat 1. Dr. ___________________ 2. Dr. _________________ 3. Dr.
______________
Pasien /Keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosa Ya Tidak
Masalah keperawatan utama saat ini :
_____________________________________________________
Prosedur pembedahan / invasif yang sudah / akan dilakukan : _______________
Tanggal ______________
RIWAYAT
Riwayat Alergi / Reaksi obat : Ya, nama obat _________________Tidak
___________________
Riwayat reaksi :
_______________________________________________________________________
Intervensi medik / keperawatan :
_________________________________________________________
Hasil Investigasi abnormal :
______________________________________________________________
Kewaspadaan: Standart contact airbone droplet

Observasi berakhir pukul :

_______________________________________________________________
GCS ________________(E/V/M) pupil & reaksi cahaya : Kanan ____________ Kiri
_____________
TD :______ mmHg N: _____x/mnt RR____x/mnt SpO2______% Suhu _____ oC Scala
nyeri________
Diet / nutrisi : Oral NGT Batasan cairan___cc Diet khusus______
Puasa :_____ jam
 BAB Normal Ileustomy/colostomy Icontenensia urin Incontenensia
alvi
BAK Normal Kateter, Jenis Kateter _____ No Kateter______Tgl Pemasangan
___________
Transfusi / mobilisasi :Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh
Mobilisasi : Jalan Tirah baring duduk
Gangguan indera: Tidak ada Bicara Pendengaran penglihatan
Penciuman Perabaan
Alat bantu yang digunakan: Tanpa alat bantu Gigi palsu Kaca mata
Alat bantu dengar
Infus : Tidak ya : Lokasi ______________________ Tanggal pemasangan
___________________
Hal-hal / informasi yang berhubungan dengan pasien :
____________________________________________________________________________________
Tindakan kebutuhan khusus : protokol resiko pasien jatuh protokol restrain
perawatan luka
hygiene
Peralatan khusus yang diperlukan :
______________________________________________________

No. Form :

No. Rev :
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com

REKOMENDASI
Konsultasi
___________________________________________________________________________
Terapi
_______________________________________________________________________________
Rencana pemeriksaan lab / radiologi
______________________________________________________
Fisiotherapi mobilisasi
__________________________________________________________________
Rencana tindakan lebih lanjut
____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Catatan:Obat, Barang, dokumen yang disertakan

Hasil / Admission Rujukan dari luar
 permintaan
Laboratorium Formulir konsultasi Obat-obatan
spesialis
Foto X-Ray Konfirmasi spesialis Konfirmasi pra operasi/
tindakan
CT- Brain Form permintaan rawat Informed consent
inap
USG ECG Lain-lain
MRI Gelang nama
ECG Catatan terintegrasi

Diketahui Diserahkan Diterima

Dokter Perawat IGD Perawat ruangan