No.

Form : CM/09/XII/12
No. Revisi : 02

PERSETUJUAN
TINDAKAN
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
KEDOKTERAN
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540 ( Operasi / Tindakan Invasif )
E-mail : rsusarasckp@gmail.com
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1. Diagnosis (WD &
DD )
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan
Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10.Alternatif & Risiko
Cikampek, Pkl :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan
secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dokter
dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya, dan pasien
telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi
pernyataan persetujuan adalah Wali atau Keluarga terdekat
PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ( L / P )*
No. KTP / SIM / PASPOR : . Tgl Lahir/
umur : .
Alamat :

..
.
Telepon : .
Hubungan dengan : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
pasien Keluarga :
.
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya
memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap :

Nama : . ( L / P )* Umur :
..Tahun
No. RM :
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
 akibat tidak dilakukan tindakan kedokteran tersebut.

Cikampek, Pkl :

Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

(...) (...)
No. Form : CM/20/XII/12
(...)
*) Coret yang tidak perlu No. Revisi : 02

PENOLAKAN
TINDAKAN
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
KEDOKTERAN
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540 ( Operasi / Tindakan Invasif )
E-mail : rsusarasckp@gmail.com
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1. Diagnosis (WD & DD )
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10.Alternatif & Risiko
Cikampek, Pkl :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan
secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dokter
dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom kanannya, dan pasien
telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi
pernyataan persetujuan adalah Wali atau Keluarga terdekat
PENOLAKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ( L / P )*
No. KTP / SIM / PASPOR : . Tgl Lahir/
umur : .
Alamat :

..
.
Telepon : .
Hubungan dengan : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
pasien Keluarga :
.
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya
memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap :
 Nama : . ( L / P )* Umur :
..Tahun
No. RM :
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukan tindakan kedokteran tersebut.

Cikampek, Pkl :

Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

(...) (...) (...)

*) Coret yang tidak perlu
No. Form : CM/20/XII/12
No. Revisi : 01

PENOLAKAN
TINDAKAN
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
KEDOKTERAN
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com ( Operasi / Tindakan Invasif )
Saya Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal di bawah ini
secara benar dan jelas dan sudah memberi kesempatan pada pasien / keluarga untuk
bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis (WD &
DD )
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan
Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10.Alternatif & Risiko
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ( L / P )*
No. KTP / SIM / : . Tgl Lahir/
PASPOR umur : .
Alamat :

..
.
Telepon : .
Hubungan dengan : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
pasien Keluarga :
.
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya
memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap :
Nama : . ( L / P )*
Umur : ..Tahun
No. RM : . Tgl Lahir :
 ...
Alamat :

..
.
Telepon : .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut, Saya akan bertanggung jawab
secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan
tersebut.

Cikampek,
Pkl :
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang
Menyatakan
Tanda Tangan

Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu

KOMPLIKASI / PENYULIT TINDAKAN

TRANSFUSI DARAH
Pada saat trasnfusi, bisa terjadi suatu penyulit atau komplikasi, yaitu yang disebut dengan :

1. Reaksi Imunologi, yang bisa terjasi dalam bentuk :

a. Reaksi Transfusi Hemolitik
Tanda-tanda yang terjadi ialah menggigil, panas, kemerahan pada muka, bendungan
vena leher, nyeri kepala, nyeri dada, mual muntah, nafas cepat dan dangkal,
tkhikardi, hipotensi, hemoglobinuri, oliguri perdarahn yang tidak bisa diterangkan
asalnya dan ikterus.

b. Reaksi Trasnfusi Non Hemolitik

Reaksi non imunologi bisa berupa reaksi transfusi febrile, tanda-tandanya adalah :
Menggigil, panas, nyeri kepala, nyeri otot, mual, batuk yang tidak produktif. Atau
bisa juga dalam bentuk reaksi alergi, yang sering terjadi dalam bentuk Urtikaria,
dimana penderita merasa gatal-gatal dan biasanya muka penderita sembab. Reaksi
yang bisa timbul juga adalah Alergi yang berat walau arang terjadi dan ini kita sebut
anafilaksis, dengan tanda-tanda sebagai berikut : sesak nafas, hipotensi, edema
larings, nyeri dada, dan shok.

2. Reaksi Non Imunologi, biasanya bisa terjadi dalam bentuk :

a. Reaksi transfusi Pseudohemolytic
b. Reaksi yang disebabkan oleh volume yang berlebihan
c. Reaksi karena darah transfusi terkontaminasi dengan bakteri
d. Virus hepatitis
e. Lain-lain penyakit yang terlibat pada terapi transfusi misalnya malaria, sifilis virus
CMG dan virus Epstein-Barr parasit serta bakteri.
f. AIDS.

3. Komplikasi yang berhubungan dengan trasnfusi darah massif, yaitu transfusi

 dalam banyak dan cepat bisa terjadi :
a. Dilutional Coagulopathy
b. Dissaminated Intravaskular Coaggulation (DIC)
c. Intoksikasi Sitrat (jarang terjadi)
d. Hiperkalemi
e. Hipotermi
f. Post Trasnfusion hepatitis (PTH)

PERSETUJUAN
TINDAKAN TRANSFUSI
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
DARAH
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com
Petugas Pelaksana tindakan transfusi menyatakan bahwa telah menerangkan hal terkait
dengan trasnfusi darah dibawah ini secara benar dan jelas, dan sudah memberi kesempatan
pada pasien / keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Pengertian Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat(Donor) ke tubuh
Transfusi orang sakit (Pasien)
2. Jenis Darah Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya
komponen darah
3. Tujuan Transfusi Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam
bentuk sel darah maupun komponen-komponennya
4. Risiko Pemindahan darah selain dapat menolong orang, dapat juga
menimbulkan penyulit tergantung pada masing-masing individu
penerimanya, terlebih pada pasien yang ada riwayat alergi
5. Komplikasi Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifatnya dapat terjadi cepat
(akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan Transfusi dalam jumlah
banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat Hipotermi yaitu
suhu tubuh menurun, dan beberapa penyakit lain.
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . ( L / P )*
Umur : ..Tahun
No. KTP / SIM / : .
PASPOR
Alamat :

..
 .
Telepon : .
Hubungan dengan : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
pasien Keluarga :
.
Dengan Ini Menyatakan sesungguhnya, Bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh petugas sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya
memberikan PERSETUJUAN untuk diberikan TRANSFUSI DARAH terhadap :
Nama : . ( L / P )*
Umur : ..Tahun
No. RM : .
Alamat :

..
.
Telepon : .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut, dan bila saat atau dikemudian hari
terjadi keadaan penyulit akibat tindakan TRANSFUSI DARAH, Saya tidak akan menyalakan
siapapun.

Cikampek,
Pkl :
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang
Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

PENOLAKAN
TINDAKAN TRANSFUSI
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
DARAH
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com
Petugas Pelaksana tindakan transfusi menyatakan bahwa telah menerangkan hal terkait
dengan trasnfusi darah dibawah ini secara benar dan jelas, dan sudah memberi kesempatan
pada pasien / keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Pengertian Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat(Donor) ke tubuh
Transfusi orang sakit (Pasien)
2. Jenis Darah Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya
komponen darah
3. Tujuan Transfusi Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam
bentuk sel darah maupun komponen-komponennya
4. Risiko Pemindahan darah selain dapat menolong orang, dapat juga
menimbulkan penyulit tergantung pada masing-masing individu
penerimanya, terlebih pada pasien yang ada riwayat alergi
5. Komplikasi Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifatnya dapat terjadi cepat
(akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan Transfusi dalam jumlah
 banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat Hipotermi yaitu
suhu tubuh menurun, dan beberapa penyakit lain.
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . ( L / P )*
Umur : ..Tahun
No. KTP / SIM / : .
PASPOR
Alamat :

..
.
Telepon : .
Hubungan dengan : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
pasien Keluarga :
.
Dengan Ini Menyatakan sesungguhnya, Bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh petugas sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya
memberikan PENOLAKAN untuk diberikan TRANSFUSI DARAH terhadap :
Nama : . ( L / P )*
Umur : ..Tahun
No. RM : .
Alamat :

..
.
Telepon : .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut, Saya akan bertanggung jawab
secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan
tersebut.

Cikampek,
Pkl :
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang
Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN
TIDAK MELAKUKAN
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
RESUSITASI
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com
(DNR)
Saya Dokter Penanggung Jawab Pelayanan menyatakan bahwa telah menerangkan hal
terkait dengan penyakit pasien seperti tertera dibawah ini secara benar dan jelas, dan
sudah memberi kesempatan pada pasien / keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis

2. Dasar Diagnosis

3. Prognosis

Dengan diagnosis dan prognosis seperti diatas, maka setelah dilakukan bersama TIM Dokter
ditetapkan bahwa kondisi pasien berada faseterminal dan tidak dapat diatasi
penyembuhannya dengan tindakan resusitasidengan demikian bila terjadi serangan jantung
atau pernafasan tindakan resusitasi bukan terapi yang tepat untuk dilakukan karena hanya
memperpanjang penderitaan pasien saja.
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . ( L / P )*
Umur : ..Tahun
No. KTP / SIM / : .
PASPOR
Alamat :

..
.
Telepon : .
Hubungan dengan : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
pasien Keluarga :
.
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh Dokter Penanggung jawab (DPJP) sebagaimana di atas dan telah
memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk TidakDilakukan
Resusitasi(DNR) terhadap :
Nama : . ( L / P )*
Umur : ..Tahun
No. RM : .
Alamat :

..
.
Telepon : .
Saya memahami bahwa kondisi saat ini tidak perlu dilakukan tindakan Resusitasi karnea
kurang manfaatnya, dan saya betanggung jawab penuh atas resiko yang akan timbul
dengan keputusan ini

Cikampek,
Pkl :
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang
Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

No. Form : CM/41/III/13

No. Revisi : 00

PERSETUJUAN
 Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
TINDAKAN PEMBIUSAN /
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com SEDASI
( Operasi / Tindakan Invasif )
Saya Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini
secara benar dan jelas dan sudah memberi kesempatan pada pasien / keluarga untuk
bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis (WD &
DD )
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Umum Lokal Spinal
Pembiusan
4. Indikasi Tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10.Alternatif & Risiko
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . ( L / P )*
Umur : . Tahun
No. KTP / SIM / : .
PASPOR
Alamat :

..
.
Telepon : .
Hubungan dengan : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
pasien Keluarga :
.
Dengan Ini Menyatakan sesungguhnya, Bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya
memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan Pembiusan tersebut terhadap :
Nama : . ( L / P )*
Umur : ..Tahun
No. RM : .
Alamat :

..
.
Telepon : .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang akan timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada ijin
Tuhan YME.

Cikampek,
Pkl :
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang
Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

 No. Form : CM/42/III/13
No. Revisi : 00

PENOLAKAN
TINDAKAN PEMBIUSAN /
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
SEDASI
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com ( Operasi / Tindakan Invasif )
Saya Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini
secara benar dan jelas dan sudah memberi kesempatan pada pasien / keluarga untuk
bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis (WD &
DD )
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Umum Lokal Spinal
Pembiusan
4. Indikasi Tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10.Alternatif & Risiko
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . ( L / P )*
Umur : . Tahun
No. KTP / SIM / : .
PASPOR
Alamat :

..
.
Telepon : .
Hubungan dengan : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
pasien Keluarga :
.
Dengan Ini Menyatakan sesungguhnya, Bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya
memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan Tindakan Pembiusan tersebut terhadap :
Nama : . ( L / P )*
Umur : ..Tahun
No. RM : .
Alamat :

..
.
Telepon : .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang akan timbul bila tidakdilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab
secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan
tersebut.

Cikampek,
Pkl :
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang
 Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek

Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540

E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com
Nomor RM :
DAFTAR TILIK KESELAMATAN Nama :
PASIEN OPERASI/TINDAKAN Tanggal Lahir :
INVASIF Jenis Kelamin : ..
(label pasien )
L/P

Jam tiba di Kamar Operasi : Jam Keluar dari Ruang Operasi :

Tanggal Operasi : Urutan Jadwal Lokasi
Ruang Rawat :
Operasi : Operasi/Tindakan

Kiri
Kanan
PRE OPERASI PASKA OPERASI
No RI O
Kelengkapan Kelengkapan OK RR RI
K RR
1 Status pasien (ruangan &
Kesadaran / Nilai
polilinik)
2 Informed consent
(Bedah&Anestesi) telah Status
ditandatangani
3 Gelang Identitas terpasang Laporan Operasi
4 Konsul Kardiologi Laporan Anestesi
5 Konsul Penyakit Dalam Resep
6 Konsul Paru Laporan Nosokomial
7 Konsul Anak Ringkasan Pulang
8 Formulir pemeriksaan
Konsul Anastesi
patologi
9 Golongan Darah dan Darah
Bahan Spesimen : kultur, PA
tersedia
1 Hasil Laboratorium Terlampir Hasil Radiologi, USG, CT
0 Scan, MRI
1 Hasil Radiologi, USG, CT Scan,
Transfusi Darah
1 MRI
1 CATATAN:
Puasa
2
1 Huknah Front view view Side view back view
Back view
3
1 Kebersihan Pasien (mandi
4 dengan anti septik, cuci
rambut, sikat gigi)
1 Lapangan operasi dicukur
5
1 Gigi palsu, kacamata, kontak,
6 lensa, hearing aid, wig telah
 dilepas dan disimpan
1 Tata rias dan cat kuku dihapus
7
1 Penandaan (Mark site)
8
1 Infus
9
2 Pesanan ICU tersedia
0
2 Alat khusus/Implan tersedia
1
2 Pesanan ICU tersedia Keterangan gambar
2
1. Area/sisi tubuh yang dilakukan tindakan
operasi
2. Beri tanda silang guna mendeskripsikan
secara singkat tindakan operasi
4. Penulisan tindakan operasi harus
singkat, jelas & akurat
Beri tanda ( v ) bila dilakukan, ( - ) bila tidak dilakukan
Bila ada catatan yang perlu ditambah bisa mengisi pada kolom catatan
Nama & TTD Petugas Nama & TTD Petugas
Pengantar Penerima Pengantar Penerima

Nomor RM :
Nama .
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com
Tanggal Lahir :

DAFTAR TILIK PREVERIFIKASI Jenis Kelamin :

PASIEN OPERASI/TINDAKAN (label pasien ) : L/P
INVASIF
Tanggal Operasi : Dokter Operator :
Nama Operasi/Tindakan :
SIGN IN ( Dilakukan Sebelum Induksi anestesi )
Apakah pasien telah dikonfirmasi : identitas,
Ya
lokasi/area operasi dan informed consent?
Apakah lokasi operasi diberi tanda ? Ya Tidak
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan di cek
Ya
lengkap?
Apakah pasien memiliki alergi ? Tidak Ya, Jenis :
Tidak
Apakah pasien memiliki riwayat penyakit Asma/
Ya, peralatan/bantuan yang
Ada risiko Aspirasi?
tersedia :
Apakah ada rencana pemasangan Implant ? Tidak Ada, Ket :
Ya, dan direncanakan
Apa ada risiko kehilangan >500 ml (7ml/kg pada
Tidak pasang dua akses
anak)?
infus/CVC, dan cairan
Tanggal :
Jam verifikasi :
Dokter Anestesi
Perawat

(....................................) (................................)

TIME OUT ( Untuk dibaca dengan keras sebelum memulai tindakan operasi/insisi
 kulit)
Apakah semua anggota tim memperkenalkan diri dengan nama dan
peran ? Ya
Dokter Operator, Anestesi dan Perawat secara verbal memberi
konformasi :
Siapa nama pasien ?
Apa tindakan, tempat dan posisi yang direncanakan ?
Antisipasi Kondisi Kritis
Dokter Operator Dokter Anestesi Perawat
Berapa banyak kehilangan Apakah ada masalah Apakah sterilitas
darah diantsisipasi? spesifik pada pasien? instrumentasi dikonfirmasi
Apakah Berapa ada Derajat ASA pasien ? (termasuk kertas indikator
persyaratan peralatan Apa pemantauan steril)?
khusus atau investigasi peralatan dan dukungan Apakah ada masalah
khusus? khusus yang diperlukan, peralatan yang perlu
Apakah ada langkah kritis misalnya untuk darah? diperhatikan?
atau tak terduga, yang
perlu diketahui oleh tim?
Apakah infeksi lokasi operasi telah diantisipasi? Ya / tidak perlu
Antibiotik profilaksis dalam 60 menit terakhir
Penghangat pasien
Cukur rambut
Control Gula darah
Apakah profilaksis VTE telah dilakukan? Ya / tidak perlu
Apakah hasil radiologi dipasang? Ya / tidak
Jam :
Perawat, Dokter Operator Dokter Anestesi

( ( (
.. ) .. ) .. )

SIGN OUT (Untuk dibaca dengan keras sebelum Tim Bedah keluar
kamar operasi)
Perawat konfirmasi secara lisan kepada tim
Apakah nama tindakan operasi
dicatat?
Nama Alat Kesehatan Hitungan Tambahan Total
Pertama
Mata pisau

Jarum

Kassa operasi

Roll kassa

Roll tampon

Depper

Pincet

Gunting

Klem arteri
 Klem Jaringan

Klem cuci

Doek klem

Penanganan jaringan yang akan dikirimkan ke PA Memberi identitas jaringan?

Tidak ada jaringan
Apakah ada masalah peralatan? Tidak Ya
Apakah ada yang menjadi perhatian khusus pada Tidak Ya
pemulihan dan penatalaksanaan pasien?
Jam :
Perawat, Dokter Operator Dokter Anestesi

( . ( (
.) .. ) .. )