CEK LIST RM :

ORIENTASI Nama :
Jenis Kelamin
PASIEN BARU : L/P
(Dilengkapi dalam waktu 24
Tanggal Lahir
jam pertama pasien masuk
:
ruang gawat)
N TD
KRITERIA YA
O K
PETUGAS RUANGAN
1 Memeperkenalkan staf perawat dan staf lainnya
2 Memperkenalkan perawat yang merawat
FASILITAS FISIK
1 Lokasi ruang perawatan dan tempat tidur
2 Lokasi kamar mandi, toilet dan cara pengunaan alat alat
3 Pengunaan TV/AC
4 Alquran dan arah kiblat
5 Bel panggil, fungsi dan cara pengunaannya
6 Nurse station (konter perawat)
KEBIJAKAN DAN TATATERTIB
1 Aktifitas harian ruang perawatan (jam pelayanan gizi, jam mandi pasien,
jam menghitung balance cairan, waktu penggantian linen, jam
membersihkan ruangan dan kamar mandi)
2 Tata tertib (penunggu pasien dan jam berkunjung, tidak membawa barang
nerharga dan barang elektronik lainnya)
3 Penyediaan pakaian dari rumah
4 Prosedur pengajuan keluhan
5 Prosedur pre dan post operasi (jika sudah ada rencana operasi)
6 Jam visit dokter / konsultasi dokter
7 Pelayanan kerohanian (kunjungan warois)
8 Nedside monitor, Ventilator, Infusion/Syrince Pump (jika ada)
MANAJEMEN KESELAMATAN
1 Pencegahan jatuh
2 Waspada terhadap orang tidak dikenal
3 Pengunaan gelang identitas pasien
4 Lokasi pintu keluar bila terjadi kebakaran/bencana lainnya
5 Larangan merokok di lingkungan RS (bahaya terkait dengan api/kesehatan)
6 Bila akan meninggalkan ruangan harus sesuai peraturan RS
7 Hand Hygiene
8 Penatalaksanaan infus
PROTESE
1 Gigi palsu (atas/bawah), disimpan oleh
Pasien
Keluarga, Nama : Hub :
2 Alat bantu dengar (kiri/kanan), disimpan oleh
Pasien
Keluarga, Nama : Hub :
LAIN-LAIN :

Cikampek,

Perawat Pasien / Keluarga

( ) ( )

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas