BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN
r : MERENTAS DESA
NEGERI : KUALA LANGAT / SELANGOR DARUL EHSAN
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : L1

Nama Pemain : MUGINESWARA A/L SUPPIAH

Alamat Pemain : NO 27 TAMAN SERI CHEEDING

Sediakan 2 keping Gambar
42700 BANTING SELANGOR
ukuran Pasport
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan disini

No.Kad Pengenalan : 030731-10-1727 No. Telefon (Rumah) : ______-____________

Tarikh Daftar / Daftar Semula Ke Sekolah : _______________ No. Daftar Sekolah : 6333

Angka Giliran PMR/SPM/STPM : …………………………. Tingkatan : …………………………..

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : SUPPIAH A/L MARIAPPEN No. KP : 7310177-10-5511

No. Telefon (Pejabat) : _______________-_____________ No. Telefon Bimbit : 016-2776003

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah
betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MERENTAS DESA untuk pasukan KUALA
LANGAT/SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan
syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ___________________________________ Tarikh : 03.02.2020

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : SITI MARYAM BINTI MOHD TALIF No. Telefon Sekolah : 03-31801409

Alamat Sekolah : SMK BANTING ,TELOK DATUK 42700 BANTING SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___________________________________ 03/02/2020
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : SITI MARYAM BINTI MOHD THALIF

No. KP : 670627-10-5168

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_____________________________________ ___________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :