LAMPIRAN

1. Kuesioner

LEMBAR PERSETUJUAN
NOMOR:
KUESIONER PENGUMPULAN DATA

Nama : Riawanti, S. Ked

Tutut Fitriani, S. Ked

Asal Instansi : Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Berkenaan dengan tugas evaluasi program kami di wilayah kerja Puskesmas

Kelurahan Ulujami, kami mohon kesediaan ibu untuk menjadi responden dalam evaluasi
program kami tentang “Upaya Meningkatkan Deteksi Dini Kanker Serviks Dengan
Melakukan Inspeksi Visual Asetat (IVA) Test Di Puskesmas Kelurahan Ulujami”
Semua jawaban yang diberikan dipergunakan untuk keperluan penyusunan evaluasi program
dan tidak akan mempengaruhi keberadaan ibu serta dijaga kerahasiaannya.

Atas kesediaan dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jakarta, Februari 2020

Menyetujui

(Responden)
 KUESIONER
Alamat : RT ....... RW ...........
Jaminan kesehatan : (tandai) 1. BPJS / JKN / KIS
2. tidak ada
A. Identitas (mohon tandai nomor yang sesuai jawaban)
Berapa umur ibu ?
1
1. 30 – 40 tahun
2. 41 – 50 tahun
Apa pendidikan terakhir ibu ?
1. SD
2 2. SMP
3. SMA/SMK
4. D3 sederajat
5. Perguruan tinggi
Apa pekerjan ibu ?
1. PNS
3 2. Guru/ Dosen
3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta
5. Mengurus rumah tangga
Apakah status perkawinan ibu saat ini ?
4
1. Menikah
2. Janda

B. Perilaku Deteksi Dini KankerLeher Rahim Metode IVA

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan IVA ?
2 Apakah ibu melakukan tes IVA pada usia 30-50 tahun?
3 Apakah ibu mau melakukan tes IVA secara rutin 1 tahun
sekali ?
4 Apakah ibu merasa malu sehingga tidak akan akan
periksa IVA ?
6 Pemeriksaan IVA gratis untuk anggota BPJS, dan
menggunakan biaya pribadi untuk pasien umum, apakah
ibu akan periksa IVA?
C. Pengetahuan Wanita Usia Subur (WUS) Tentang Deteksi Dini Kanker
Leher Rahim
No Pertanyaan Benar Salah
1 Kanker leher rahim merupakan penyakit adanya sel-sel
ganas pada leher rahim
2 Gejala kanker leher rahim yang paling utama adalah
keputihan yang terus dan perdarahan setelah senggama
3 Faktor resiko yang dapat meningkatkan menderita leher
rahim diantaranya wanita dengan ibu atau saudara
perempuan yang menderita kanker leher rahim,
melakukan hubungan seksual sebelum usia 20 tahun dan
banyak pasangan seksual.
4 Kanker leher rahim bukan disebabkan oleh virus
papilloma
5 Pencegahan kanker leher rahim diantaranya dengan
imunisasi, hubungan seks yang sehat, periksa IVA atau
papsmear
6 Manfaat melakukan deteksi dini kanker leher rahim
adalah hanya untuk meningkatkan kunjungan puskesmas
dan sebenarnya kurang bermanfaat
7 Jika gejala pra-kanker ditemukan, kejadian kanker leher
rahim yang lebih parah tidak dapat dicegah
8 Penyakit kanker leher rahim dapat menyebabkan
kematian
9 Pemeriksaan untuk mengetahui adanya gejala kanker
leher rahim adalah dengan pemeriksaan IVA dan
Papsmear
10 Pemeriksaan IVA merupakan nama lain dari
pemeriksaan kehamilan
11 Manfaat pemeriksaan IVA adalah mencegah kehamilan
12 Hasil pemeriksaan IVA disebut negatif artinya tidak ada
sel-sel ganas pada leher rahim
13 Pemeriksaan IVA disebut positif artinya iritasi pada
leher rahim
14 Seorang wanita mulai melakukan pemeriksaan IVA
segera setelah menikah/ melakukan hubungan seksual
15 Sebaiknya seorang wanita melakukan pemeriksaan IVA
setiap 5 tahun sekali
16 Pemeriksaan IVA biayanya lebih murah disbanding jenis
pemeriksaan
deteksi dini kanker leher rahim yang lain
17 Pemeriksaan IVA dilakukan pada organ kewanitaan
bagian dalam
18 Butuh beberapa hari untuk tahu hasil pemeriksaan IVA
19 Pemeriksaan IVA berbahaya
20 Puskesmas Petukangan Selatan menyediakan pelayanan
deteksi dini kanker leher rahim dengan metode IVA
D. Dukungan Petugas Kesehatan
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah petugas kesehatan memberikan penyuluhan

kepada ibu tentang pemeriksaan IVA dalam 2 tahun
terakhir ?
2 Apakah petugas kesehatan bersedia menjemput ibu untuk
melakukan pemeriksan IVA dalam 2 tahun terakhir ?
3 Jika ibu datang berobat ke Puskesmas Kelurahan
Petukangan Selatan, apakah ibu diberikan informasi dan
arahan untuk pemeriksaan IVA ?
4 Apakah petugas kesehatan baik bidan / dokter
meyakinkan jika ibu ragu, takut atau malu melakukan
pemeriksaan IVA