INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P7325040101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ANGKONA
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : ANGKONA
KABUPATEN/KOTA : LUWU TIMUR
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas 0

3 Tersedia fasilitas parkir 1

4 Tersedia fasilitas pagar 1 0

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 1
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
B. BANGUNAN
Cantumkan kondisi ruangan, tahun terakhir direhab dan
6 Permanen sumberdananya (Contoh: Kondisi ruangan baik- Rehab
tahun 2010 dengan dana APBD)
1
7 Terpisah dengan bangunan lain
1

8 Terdapat rumah dinas nakes rumdis dokter 2, Cantumkan jumlah rumah dinas nakes yang tersedia
1 paramedis 4

9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas

1
10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas
1
Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri
11 Terdapat ruangan administrasi/kantor
1 sendiri

12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas

1
13 Terdapat ruangan rapat
1
14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik
1
15 Terdapat ruangan tunggu
1
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum
1
17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat
1

18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi

1
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut
1
20 Terdapat ruangan ASI
1
21 Terdapat ruangan promosi kesehatan
1
22 Terdapat ruang farmasi
1
23 Terdapat ruangan persalinan
1

24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan

1
25 Terdapat laboratorium
1
26 Terdapat ruangan sterilisasi digabung dgn Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri
1 ruangan lain sendiri
27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur
1
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P7325040101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ANGKONA
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : ANGKONA
KABUPATEN/KOTA : LUWU TIMUR
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

28 Terdapat kamar mandi

1
29 Terdapat gudang umum
1
C. PRASARANA
30 Terdapat ventilasi ruangan
1
Cantumkan sumber air bersih yang ada (Contoh: PDAM,
31 Terdapat sumber air bersih
1 sumur biasa Sumur, Sumber lain)

32 Terdapat sistem pembuangan limbah belum tersedia Limbah padat dan limbah cair
1 IPAL
Cantumkan sumber listrik yang ada dan waktu menyala
33 Terdapat sumber daya listrik listrik (Contoh: PLN-24 Jam)
1
34 Terdapat sambungan telepon
1
35 Terdapat sistem proteksi petir
1
36 Terdapat alat pemadam kebakaran
1
Cantumkan jumlah kendaraan Pusling yang tersedia dan
37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling kondisi kendaraannya (Contoh: 2 Pusling Kondisi Baik, 1
Pusling kondisi rusak)
0

Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia

38 Terdapat kendaraan Ambulans dan kondisi kendaraannya (Contoh: 2 Ambulans kondisi
1 ambulans Baik, 1 Ambulans kondisi rusak)
1 kondisi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P7325040101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ANGKONA
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : ANGKONA
KABUPATEN/KOTA : LUWU TIMUR
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
1
40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2015
1
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
1
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2017
1
43 Terdapat set pelayanan KB Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2018
1
44 Terdapat set imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2019
1
45 Terdapat set obgyn Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2020
1
46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2021
1
47 Terdapat set resusitasi bayi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2022
1
48 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2023
1
49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2024
1
50 Terdapat set promosi kesehatan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2025
0
51 Terdapat set ASI Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2026
0
52 Terdapat set laboratorium Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2027
1
53 Terdapat set farmasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2028
1
54 Terdapat set sterilisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2029
1
55 Terdapat set Puskesmas Keliling Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2030
0
56 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2031
1
57 Terdapat kit imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2032
1
58 Terdapat kit UKS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2033
1
59 Terdapat kit UKGS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2034
0
D. PERALATAN
60 Terdapat kit bidan semua di pustu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2035
dalam keadaan
1 kurang baik
61 Terdapat kit Posyandu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2036
1
62 Terdapat kit kesehatan lingkungan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2037
1
E. KETENAGAAN 1 dokter PNS, 1 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
63 Tersedia dokter atau DLP
1 dokter Kontrak

64 Tersedia dokter gigi dokter gigi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
0 sedang TUBEL

65 Tersedia perawat PNS : 15, UJ : 1, Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

perawat gigi PNS
1 :1

66 Tersedia Bidan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

1 PNS : 17, UJ : 7
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P7325040101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ANGKONA
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : ANGKONA
KABUPATEN/KOTA : LUWU TIMUR
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

67 Tersedia Tenaga Kesmas Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia

1 PNS : 2, BOK : 1
68 Tersedia tenaga kesling Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
1 PNS : 2, BOK : 1
69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
1 UJ :1
70 Tersedia tenaga gizi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
1 PNS : 1

Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (Contoh:

71 Tersedia tenaga kefarmasian Apoteker 1 (pns), Apoteker 2 orang, tenaga teknis kefarmasian 1 orang)
Asisten apoteker
1 : 1 (UJ)
72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
0

73 Tersedia tenaga administrasi Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
1 UJ : 2
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
1
75 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas
1
G. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas
1
77 Memiliki struktur organisasi
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
1 dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan
81 Melaksanakan pelayanan gizi
1 dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan
penyakit dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1
G. PENYELENGGARAAN Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan
83 Melaksanakan UKM Pengembangan
1 dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan
84 Melaksanakan UKP
1 dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas Puskesmas yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
1
Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
1 Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
1 dan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium
1 Laboratorium Medik

TOTAL NILAI 79

ANGKONA, 27 JANUARI 2020

Kepala UPTD Puskesmas Angkona

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P7325040101

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS ANGKONA
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : ANGKONA
KABUPATEN/KOTA : LUWU TIMUR
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK

JUMARDI,SKM
NIP. 1984072720090210034