Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AHMAD MUZANI, S.Ag, M.Pd.I

N I P/ NUPTK : 19741123 1999031004 / 3455752653300003

Tempat, tanggal lahir : Banjar, 23 Nopember 1974

Jabatan : Guru Mata Pelajaran PAI

Tempat Tugas : SMPN 1 Pelaihari

Jl. Gembira Kecamatan Pelaihari

Kabupaten Tanah Laut

Nomor Hp : 081349786133

Menyatakan bahwa saya dalam menerima Tunjangan Profesi Sertifikasi/Bantuan Tunjangan Profesi Tahun
2015 ini, apabila dikemudian hari ada kesalahan atau tidak sesuai dengan prosedur, maka saya bersedia
bertanggungjawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Pelaihari, 26 Desember 2015


Yang Membuat Pernyataan,

Ahmad Muzani, S.Ag, M.Pd.I


NIP. 19741123 199903 1004