FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

Pokja 1 BAB 1

Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding
1.1.1.1 a. Seperti apa contoh sk nya?
b. contoh brosur, flyer, papan
pemberitahuan dan poster?
1.1.1.2 seperti apa contoh brosur, flyer,
papan pemberitahuan dan
poster?
1.1.1.3 a. apakah ada sk dan sponya?
b. seperti apa contoh undangan,
daftar hadir dan catatan
notulennya?
1.1.1.4 a. Kegiatan apa yg dilakukan
untuk mengetahui informasi
dan kebutuhan masyarakat?
b. Seperti apa contoh sk, sop
dan kerangka acuannya?
c. Bagaimana contoh laporan
hasil identifikasinya?

1.1.1.5 a. Bagaimana contoh

analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat?
b. Bagaiman contoh RUK,RPK
yg penyusunannya telah
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

mempertimbangkan
informasi kebutuhan dan
harapan masyarakat?
c. Apa bukti kegiatan proses
punyusunan?
1.1.1.6 a. Bagaimana contoh catatan
notulen rapat yg
menyelelaraskan rencana dg
informasi kebutuhan
masyarakat, visi,misi dan
tupoksi puskesmas?
b. Kapan proses penyusunan
perencanaan tsb dilakukan?
1.1.2 1. Kegiatan apa yg dilakukan
mengenai umpan balik ttg
mutu, kinerja dan kepuasan
dr pengguna layanan?
2. Apakah ada sk, sop,
kuesioner dan KAK nya?
3. Kapan kegiatan tsb
dilaksanakan?
4. Seperti apa dokumen bukti
respons thp umpan balik
masyarakat?
1.1.3.1 a. Apa yg dimaksud dg peluang
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

pengembangan dlm
penyelenggaraan upaya
puskesmas?
b. Seperti apa hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjut?
1.1.3.2 Apa bukti inovasi dlm perbaikan
program maupun pelayanan di
puskesmas?
1.1.3.3 a. Mekanisme kerja dan
teknologi seperti apa yg
diterapkan dalam pelayanan
untuk memperbaiki mutu
pelayanan?
b. Bagaimana dg laporan hasil
perbaikannya?
1.1.4..1 a. Seperti apa contoh RENSTRA
dan RUK?
b. Seperti apa SPM kesehatan
kabupaten dan puskesmas?
c. Seperti

apa

rencana
pencapaian SPM Kabupaten?
1.1.4.3 a. Seperti apa contoh RPK?
b. Apakah ada pedoman PTP
(kemenkes)?
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

1.1.4.4 Apa bukti RUK dan RPK

merupakan rencana terintegrasi
dan ada kesesuaian dg
RENSTRA ?
1.1.5. a. Seperti apa SOP mekanisme
monitoring?
b. Apa laporan bukti
pelaksanaan monitoring?
1.1.5.2 a. Seperti apa Sk ttg penetapan
indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai
kinerja?
b. Apakah ada SK kepala dinas
keshatan kabupaten ttg
indikator2 prioritas dlm
pelayanan kesehatan di
kabupaten?
1.1.5.3 a. Seperti apa laporan hasil
analisis thp hasil
monitoring?
b. Seperti apa laporan tindak
lanjutnya?
1.1.5.4 a. Seperti apa dokumen revisi
rencana, program kegiatan,
pelaksanaan berdasar hasil
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

monitoring?
1.2.1.2

a. Kegiatan

seperti

apa

yg
dilakukan untuk mengetahui
pemahaman pasien, sasaran
program ttg jenis pelayanan?
b. Apakah ada sop dr kegiatan tsb?

c. Apa bukti dr kegiatan tsb?

1.2.2.1 Apa rekam bukti dari pemberian
informasi lintas program dan
sektor ttg tupoksi puskesmas?
1.2.2.2 Seperti apa laporan hasil
evaluasi dan tindak lanjut dari
penyampaian informasi tsb?
1.2.3.1 a. Kegiatan apa yg dilakukan
untuk mengetahui
kemudahan akses pengguna
layanan thp puskesmas?
b. Apakah membuat sop dr
 kegiatan tsb?
c. Bagaimana laporan hasil
evaluasinya?
1.2.3.2 a. Kegiatan apa yg dilakukan
untuk mengetahui
kemudahan untuk
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

mmperoleh pelayanan yg
dibutuhkan?
b. Apakah membuat sop dr
kegiatan tsb?
c. Bagaimana laporan hasil
evaluasinya?
1.2.3.2 Apa bukti pelaksanaan
pelayanan yg sesuai dg jadwal yg
telah ditentukan?
1.2.3.4 Apa teknologi dan mekanisme
dlm penyelenggaraan yg
digunakan untuk memudahkan
akses thp masyarakat?
1.2.3.5 a. Apa strategi komunikasi
untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat thp pelayanan?
b. Seperti apa laporan bukti
pelaksanaannya?
1.2.3.6

a. Media

komunikasi

apa

yg
 digunakan antara pengelola
dg pelaksana?
b. Seperti apa laporan rekam
buktinya?
1.2.4.2 a. Kapan proses penyusunan
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

jadwal dilakukan?
b. Seperti apa laporan kegiatan
penyusunan tsb?
1.2.4.3 a. Seperti apa evaluasi yg
dilakukan mengetahui
apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dg jadwal
dan rencana yg disusun?
b. Seperti apa laporan hasil
evaluasinya?
1.2.5.1

a. Seperti

apa

contoh

sop
koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program
dna pelayanan?
1.2.5.2

a. Seperti

apa

laporan
 bukti
pendokumentasian

prosedur
dan pencatatan kegiatan?
b. Apakah perlu dibuatkan sk,
sop dan pedoman
pendokumentasiannya?
1.2.5.3

a. Seperti apa contoh sop ttg

kajian dan tindak lanjut thp
masalah2 spesifik?
b. Seperti apa proses
identifikasinya?
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

c. Apa hasil kajian dr masalah2

spesifik tsb?
1.2.5.4 a. Seperti apa hasil kajian dan
laporan tindak lanjut dr
masalah2 yg potensial terjadi
dlm penyelenggaraan
pelayanan?
b. Apakah perlu dibuatkan sop
hasil kajian thp masalah
potensial?
1.2.5.5 a. Apa bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring dr
pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan puskesmas?
b. Seperti apa laporan tindak
lanjutnya?
1.2.5.6 a. Seperti apa laporan bukti
informasi kpd masyarakat ttg
kegiatan pelayanan
puskesmas?
b. Seperti apa hasil
evaluasinya?
1.2.5.7 Seperti apa laporan bukti
perbaikan alur kerja dlm
pelaksanaan program dan
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

pelayanan puskesmas?
1.2.5.8

a. Seperti

apa

bukti

telusur
kesempatan konsultasi bagi
pelaksana program?
1.2.5.9 Seperti apa sop koordinasi dalam
pelaksanaan program?
1.2.5.1 a. Seperti apa contoh sk
0 penerapan manajemen
resiko?
b. Seperti apa sop
penyelenggaraan program?
c. Seperti apa sop
penyelenggaraan pelayanan?
d. Seperti apa sop tertib
administratif, pengembangan
teknologi?
1.2.5.1 Seperti apa dukungan ka pusk
1 dlm pelaksanaan kegiatan di
puskesmas?
1.2.6.1 Seperti apa contoh sop keluhan
dan umpan balik?
1.2.6.2 Seperti apa laporan hasil analisa
dan rencana tindak lanjutnya?
1.2.6.3 Apa bukti tindak lanjut thp
keluhan dan umpan balik?
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

1.2.6.4 Apa bukti evaluasi thp tindak

lanjut keluhan/ umpan balik?
1.3.1.1 Seperti apa contoh SK dan sop
penilaian kinerja oleh ka pusk
dan penanggung jawab program?
1.3.1.2 Apa fokus penilaian kinerja dlm
upaya peningkatan kinerja?
1.3.1.3 a. Indikator apa yg digunakan
untuk penilaian kinerja?
b. Apakah ada acuan/pedoman
dlm menentukan penilaian
kinerja?
1.3.1.4 Penetapan apa yg digunakan
untuk mencapai target?
1.3.1.5 a. Seperti apa rencana
monitoring
b. Bagaimana dengan dokumen
hasil dan tindak lanjutnya?
1.3.2.1 a. Seperti apa dokumen hasil
analisis penilaian kinerja?
b. Seperti apa laporan
distribusinya?
1.3.2.2 Seperti apa hasil analisis data
kinerja di Puskesmas Anda?
(untuk kaji banding)
Elemen Daftar pertanyaan Kondisi di Kondisi di Analisis Rencana Tindak Tindak Lanjut
Puskesmas Puskesmas kaji Lanjut
Bandarjaya banding

1.3.2.3 Seperti apa laporan tindak lanjut

dr penilaian kinerja?
1.3.2.4 Seperti apa contoh RUK yg
memuat data dan analisis
penilaian kinerja?