Lampiran 3

INSTRUMEN PERAWAT PRIMER

NO. URAIAN Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak

kadang pernah
1. Bertanggung jawab kepada pelayanan
dalam satu tim.
2. Melakukan timbang terima bersama
karu.
3. Membagi kerja sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien.
4. Menyusun rencana keperawatan.
5. Mengikuti visiste dokter.
6. Mengorientasi pasien baru.
7. Mengkoordinir pekerjaan yang harus
dilakukan bersama.
8. Menjelaskan renpra yang sudah
ditetapkan kepada perawat pelaksana
dibawah tanggung jawabsesuai pasien
yang dirawat.
9. Melakukan bimbingan dan evaluasi
pada perawat pelaksana dalam
implementasi tindakan apakah sudah
sesuai renpra.
10. Melakukan supervisi dokumentasi
asuhan keperawatan
11. Melakukan tindakan keperawatan yang
tidak dapat dilakukan oleh perawat
pelaksana.
12. Mengatur pelaksanaan konsultasi dan
pemeriksaan penunjang.
13. Memberikan pendidikan kesehatan.
14. Membuat rencana pasien pulang
15. Mengusulkan ronde keperawatan
kepada kepala ruangan
16. Membuat laporan jaga.
17. Melakasanakan tugas limpah /tugas lain
dari kepala ruangan.

.
Lampiran 4

INSTRUMEN EVALUASI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

Keterangan
A. PENKAJIAN

1. Mencatat data yang dikaji sesuai

dengan pedoman pengkajian

2. Data dikelompokkan (bio-psiko-

sosial –spiritual)

3. Data yang dikaji sejak pasien

masuk sampai pulang

4. Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma
dan pola fungsi kehidupan

Sub total
Total
Presentasi

B. Diagnosa

1. Diagnosa keperawatan
berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
2. Diagnosa keperawatan
mencerminkan PE/PES
3. Merumuskan diagnosa
. keperawatan aktual /potensial
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASI
NO ASPEK YANG DINILAI Kode berkas rekam Keterangan
medik pasien

C. Perencanaan

1. Berdasarkan diagnosa keperawatan

2. Disusun menurut urutan prioritas

3. Rumusan tujuan mengandung komponen

pasien/subyek,perubahan,perilaku,kondisi
pasien dan atau kriteria

4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan

dengan kalimat perintah, terinci dan jelas
dan atau melibatkan pasien/keluarga.

5. Rencana tindakan menggambarkan

keterlibatan pasien/keluarga

6. Rencana tindakan menggambarkan

kerjasama dengan tim kesehatan lain
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

D. Tindakan

1. Tindakan dilaksanakan mengacu pada

rencana perawatan.
2. Perawat mngobservasi respon pasien
terhadap tindakan perawatan
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
NO ASPEK YANG DINILAI Kode berkas rekam Keterangan
medik pasien

E. Evaluasi

1. Evaluasi mengacu pada tujuan

2. Hasil evaluasi dicatat

SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Lampiran 5

INSTRUMEN EVALUASI KEPUASAN

PASIEN/KELUARGA TERHADAP ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk pengisian: Kode responden :..................

1. Baca setiap poin seksama

2. Beri tanda (V)pada kolom yang sesuai

3. Tidak perlu menulis nama anda

Pengalaman saya selama dirawat di ruang ini:

NO Daftar Pertanyaan jawaban keterangan

ya tidak
1. Apakah perawat berpenampilan rapi,bersikap ramah
dan sopan

2. Apakah perawat selalu memperkenalkan diri?

3. Bila saya memerlukan perawat,apakah perawat

segera datang?

4. Apakah perawat cuci tangan sebelum melakukan

tindakan?

5. Apakah perawat selalu menanyakan nama dan

tanggal lahir ataumelihat gelang identitas sebelum
melakukan tindakan

6. Perawat memberikan penjelasan tentang tata tetib

dan peraturan pelayanan , sewaktu masuk diruang
rawat

7. Perawat memperhatikan saya dengan sepenuh hati

/privasi pasien diperhatikan

8. Perawat yang merawat saya terlihat terampil dan

percaya diri saat melakukan tindakan

9. Perawat membantu saya dalam melakukan

kebersihan diri dan mobilisasi

10. Perawat menginformasikan obat-obatan yang akan

diberikan

11. Sebelum melakukan tindakan perawat menjelaskan

 tentang tindakan tersebut

12. Setiap hari merapikan tempat tidur dan dalam satu

minggu sprei diganti dua kali atau bila perlu

13. Perawat melakukan observasi /pengukuran

suhu,tensi,nadi dan pernafasan secara teratur
14. Perawat memberikan obat /infus sesuai jadwal
pengobatan

15. Perawat keliling setiap pergantian jaga pagi-sore-

malam ke pasien

16. Apakah perawat memberikan informasi /pendidikan

tentang kesehatan pasien dan keluarga selama
dirawat
Lampiran 6

INSTRUMEN FLEBITIS

NO. PARAMETER Skor Skor hari perawatan ke-

1 2 3 4 5
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... .....
1. Jalur IV tampak sehat 0

2. Salah satu tanda-tanda berikut jelas

- sedikit nyeri dekat jalur IV 1
- sedikit kemerahan dekat jalur IV

3. Dua dari tanda berikut

- Nyeri pada jalur IV
- Kemerahan 2
- Pembengkakan
4. Semua tanda-tanda berikut jelas
- Nyeri sepanjang kanul
- Kemerahan 3
- Pembengkakan

5. Semua tanda-tanda berikut jelas

- Nyeri sepanjang kanul
- Kemerahan 4
- Pembengkakan
- Vena teraba keras
6. Semua tanda-tanda berikut jelas
- Nyeri sepanjang kanul
- Kemerahan
- Pembengkakan 5
- Vena teraba keras
- Pireksia
TOTAL SCOR

Keterangan:

1. 0 = Tidak ada tanda flebitis

2. 1-2 = Tahap awal flebitis

3. 3-4 = Awal tromboflebitis

4. 5 = Stadium lanjut tromboflebitis

Lampiran 7

INSTRUMEN DECUBITUS

NO PARAMETER Skor Skor hari perawatan ke-

1 2 3 4 5
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
...... ...... ...... ...... .......

1. Kondisi fisik
- Baik 4
- Cukup baik 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
2. Kondisi mental
- Waspada 4
- Apatis 3
- Bingung 2
- Pingsan/Tidak sadar 1
3. Kegiatan
- Dapat berpindah 4
- Berjalan dengan bantuan 3
- Terbatas dikursi 2
- Terbatas ditempat tidur 1

4. Mobilitas
- Penuh 4
- Agak terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Sulit bergerak 1
5. Inkontinensia
- Tidak ngompol 4
- Kadang-kadang 3
- Biasanya yang keluar urine 2
- Biasanya yang keluar urine dan kotoran 1

TOTAL SKOR
Lampiran 8

INSTRUMEN ANGKA KEJADIAN JATUH

Beri tanda centang (√)pada kotak sebelah kiri

NO. PARAMETER Skala Skor yang

didapat
1. Pengalaman jatuh yang terjadi dalam waktu dekat atau dalam
tiga bulan terakhir

Tidak 0

Ya 25

2. Diagnosa medis masuk kriteria jatuh

Tidak 0

ya 15

3. Peralatan ambulasi

Bedrest/bantuan perawat 0

Kruk/tongkat/walker 15

Mencengkeram ke furniture untuk dukungan 20

4. Mendapat terapi intravena/heparin

Tidak 0

Ya 20

Gaya berjalan/transfering
5.
Normal
0
Lemah
10
Mengalami kesulitan
20
Status mental
6.
Mampu menilai kemampuannya sendiri 0

Respon tidak sesuai dengan perintah 15

Lampiran 9

INSTRUMEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

NO. VARIABEL YA TIDAK

1. Benar pasien

2. Benar obat

3. Benar waktu

4. Benar rute pemberian

5. Benar dosis

6. Benar dokumentasi
Lampiran 10

INSTRUMEN RESTRAIN

NO. VARIABEL YA TIDAK

1. Luka lecet

2. Jatuh

Formula laporan bulanan

NO. VARIABEL Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Dst..

1 2 3 4 5

1. Jumlah pasien dengan cedera akibat restrain

2. Jumlah pasien yang dipasang restrain

Lampiran 11

INSTRUMEN SELF CARE

NO. AKTIFITAS MANDIRI TERGANTUNG

Nilai(1) Nilai (0)

1. Mandi di kamar mandi (menggosok,membersihkan

dan mengeringkan badan)
2. Menyiapkan pakaian,membuka,dan
menggunakannya.
3. Memakan makanan yang telah disiapkan
4. Memeliharakebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut,mencuci rambut,menggosok
gigi,mencukur kumis).
5. Buang air besar di WC(membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong).
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses ( tinja).
7. Buang air kecil dikamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan).
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar
ruangan tanpa alat bantu seperti tongkat.
10. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan
kepercayaan masing-masing.
11. Melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan
tempat tidur,mencuci pakaian,memasak,dan
membersihkan ruangan.
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga.
13. Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri)
14. Menggunakan sarana tranfortasi umum untuk
bepergian.
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuaidengan
aturan,takaran obat,dan waktu minum obat dengan
tepat).
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan
uang,aktifitas sosial,yang dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan kesehatan.
17. Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan,sosial,rekreasi,dan olah raga dan
menyalurkan hobi

Analisa hasil:
Point :13-17 = mandiri
Point :0-12 = ketergantungan
Lampiran 12

INSTRUMEN NYERI

NO SKALA NYERI SKOR Skor hari perawatan ke-

1 2 3 4 5
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ....
1. Tidak nyeri 0
2. MINOR
Nyeri Sangat ringan 1
Nyeri tidak nyaman 2
Nyeri dapat di toleransi 3

3. Moderate
Menyusahkan 4
Sangat menyusahkan 5
Nyeri hebat 6

4. Severe
Sangat hebat 7
Sangat menyiksa 8
Tak tertahankan 9
Tak dapat diungkapkan 10

TOTAL SKOR
Lampiran 13

INSTRUMEN KECEMASAN

NO PERNYATAAN Tidak Kadang Sebagian Hampir

pernah kadang waktu setiap
waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas
dari biasanya.
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama
sekali.
3. Saya mudah marah atau merasa panik.
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan
akan hancur berkeping-keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-
baik saja dan tidak ada hal buruk akan
terjadi.
6. Lengandan kaki saya gemetar.
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher
dan nyeri punggung.
8. Saya lemah dan mudah lelah.

9. Saya merasa tenang dan dapat duduk

diam dengan mudah.
10. Saya merasakan jantung saya
berdebar-debar.
11. Saya merasa pusing tujuh keliling.
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti
itu.
13. Saya dapat bernafas dengan mudah.

14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki

mati rasa dan kesemutan.
15. Saya terganggu oleh nyeri lambung
atau gangguan pencernaan.
16. Saya sering buang air kecil.

17. Tangan saya biasanya kering dan

hangat.
18. Wajah saya terasa panas dan merah
merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat
istirahat malam dengan baik.
20. Saya mimpi buruk
Lampiran 14

INSTRUMEN PENGETAHUAN

NO VARIABEL Jawaban
ya tidak
1. Apakah pasien pernah dirawat sebelumnya

2. Apakah keluarga pasien mengetahui penyakit yang diderita

pasien

3. Apakah keluarga pasien dapat menjelaskan pengertian dari

penyakit yang diderita

4. Apakah keluarga pasien dapat menjelaskan tanda dan gejala

dari serangan penyakit yang diderita pasien

5. Apakah keluarga/pasien dapat menjelaskan yang dilakukan bila

muncul tanda dan gejala dari penyakit yag diderita

6. Apakah keluarga /pasien dapat menjelaskan perawatan pasien

dirumah sakit(bila masuk rumah sakit yang sama)