EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM KAMPUNG KELUARGA BERENCANA

(KB) DI KOTA MATARAM DALAM UPAYA MENINGKATKAN KESEJAHTERAAN

KELUARGA
(Kampung KB Kota Mataram)
CEKLIST

Indikator Input

Komponen Ada Tidak Keterangan

Jumlah Penyuluh KKBPK (PKB/PLKB)

Perangkat
tenaga
Desa/Dusun/RT/RW/Toga/Toma/Todat
pengelola
Kader program KKBPK
kampung Masyarakat
Lainnya......
Sarana dan Ruang sekretariat
Rak buku
Prasarana
Meja
Kursi
Komputer/laptop
Printer
Kamera
Lainnya......
Jumlah Pemerintah daerah
Dinas kesehatan
keterlibatan
Dinas pendidikan
pemerintah Dinas pemberdayaan masyarakat desa
daerah/ Disperindagkop
Balai pelatihan tenaga kerja
lintas sektor/ Lainnya.........
mitra
Jumlah APBN (misal; BKKBN, Kemenkes, dst)
APBD (misal; dana desa, dana alokasi
sumber dana
desa)
Perusahaan
Donasi masyarakat
Swadaya

Indikator Proses
 Komponen Ada Tidak Keterangan

Frekuensi Memotivasi PUS untuk ber-KB

Membina kelangsungan ber-KB
kegiatan
Membentuk, membina, dan
seksi
mengembangkan Posyandu
reproduksi Penggerakkan pelayanan kontrasepsi
Pembentukan PIK remaja dan kampanye
PUP
Melaksanakan rujukan dan pengayoman
medis
Penyuluhan kespro oleh tenaga medis
Pelayanan papsmear, pemeriksaan bumil
dan imunisasi posyandu
Lainnya...

Catatan : kegiatan menyesuaikan dengan kebutuhan kampung KB.

Indikator Output

Komponen Ada Tidak Keterangan

Jumlah MOP
MOW
kepersertaa
IUD
n ber-KB Implan
per mix Suntik
Pil
kontrasepsi Kondom
Jumlah PUS Karena hamil
Karena menginginkan anak segera
yang tidak
Karena menginginkan anak kemudian
pakai KB Karena tidak menginginkan anak