A. IDENTIFIKASI DATA
: laki-laki
: perempuan
: menikah
: tinggal 1 rumah
Tipe Bentuk Keluarga : Keluarga Inti
6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
Keluarga tinggal di tempat yang mayoritas suku jawa
6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
Jika sakit pergi ke Rumah Sakit atau praktik dokter klinik
7. Identifikasi Religius
7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
Tidak, semua anggota keluarga menganut keyakinan yang sama
7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
Suami dan istri aktif mengikuti kegiatan jama’ah satu minggu sekali di wilayah tempat
tinggalnya.
7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga
terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
Sholat 5 waktu, jika sakit ikhtiar untuk mencari pengobatan (medis dan tradisional) dan
berdoa agar diberi kesembuhan.
11. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
_______________________________________________________________________________
12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
_______________________________________________________________________________
13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan
saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
_______________________________________________________________________________
C. DATA LINGKUNGAN
14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk
kebakaran. Jelaskan.
Air minum dari galon, terdapat alat masak kompor gas, magic com, pengamanan kebakaran
tidak ada (apar).
14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
Sumber air dari PDAM (jernih, tidak berwarna. Tidak bau), menggunakan sabun cair,
handuk sesuai dengan jumlah anggota keluarga, tidak ada jentik-jentik, ada ikannya, jumalah
kamar mandi 2, 1 WC duduk dan 1 WC jongkok, sapiteng terdapat diluar rumah dan
pembuangan limbah air di got samping rumah
14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi para
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
Sesuai, jumlah tempat tidur ada 4 : 1 TT untuk orang tua, 1 TT untuk anak pertama, 1 TT
untuk anak kedua, dan 1 TT untuk tamu/ ruang sholat.
14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-
serangga kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan
oleh kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
Tidak ada, hanya saja kalau musim hujan banyak jentik-jentik nyamuk jika tidak sering
membersihkan kamar mandi
14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
Memadai
14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan
Memadai, setiap anggota keluarga mempunyai ruang tidur sendiri, ruang tamu dan ruang
keluarga sendiri
14.9. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
Aman, terdapat pos satpam dan satpam yang kelling setiap malam dan ada portal yang
ditutup setiap jam 11 malam
14.11. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
Sangat puas, rumah terlihat bersih dan rapi.
15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
Sub kota
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
Hunian
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
Terpelihara
15.3. Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam
lingkungan dan komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
Minimarket
15.4. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
Dekat dengan SD,SMP, dan SMA dan jalannya mudah diakses tetapi tidak ada transportasi
umum.
15.7. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
Belum pernah terjadi tindak kejahatan di lingkungan sekitar.
D. STRUKTUR KELUARGA
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
Iya
19.3. Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga?
Jelaskan
Jarang karena sibuk bekerja dan anak-anak kuliah diluar kota, hanya saja tetap
menanyakan kabar melalui whastapp maupun telfon.
19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi
keluarga?. Sebutkan.
Tidak ada
19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
Tidak ada
Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat tinggal?
Orang tua (ayah dan ibu)
20.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak berdaya,
keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh, kekuasaan
aktif). Sebutkan.
Berdasarkan kepala keluarga
20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
Ayah, karena ayah adalah seorang kepala keluarga tetapi tetap atas musyawarah bersama
21. Struktur Peran
Struktur Peran Formal
21.1. Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.
_______________________________________________________________________
Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut sering
dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
_______________________________________________________________________
21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan peran-peran ini
pada generasi sebelumnya?
__________________________________________________________________________
21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran tersebut?
__________________________________________________________________________
21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
__________________________________________________________________________
21.7. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
__________________________________________________________________________
21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
__________________________________________________________________________
Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
_______________________________________________________________________
22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
__________________________________________________________________________
22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
__________________________________________________________________________
22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai
keluarga?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
E. FUNGSI KELUARGA
23.4. Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
_______________________________________________________________________
Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan yang lainnya?
_______________________________________________________________________
24.2. Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
________________________________________________________________________
24.3. Adakah faktor sosial – budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak?. Jelaskan.
__________________________________________________________________________
24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
__________________________________________________________________________
24.5. Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
________________________________________________________________________
Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan dalam
keluarga?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
_______________________________________________________________________
Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga untuk tiga
hari). Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Siapa yang bertanggung jawab terhadap perencanaan, belanja, dan penyiapan makanan?
_______________________________________________________________________
Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak, alasannya?
_______________________________________________________________________
Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas-aktivitas fisik apa yang anggota keluarga lakukan secara
reguler?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya anggota
tertentu?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep atau
dengan resep? (dengan resep/tidak)
_______________________________________________________________________
Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman, jauh dari
jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
_______________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem, pelarut, logam
berat, dan racun dalam rumah?. Sebutkan.
_______________________________________________________________________
Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan gratis bagi
mereka)?
_______________________________________________________________________
Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa yang timbul
dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya perjalanan ke fasilitas pelayanan
kesehatan?. Jelaskan.
_______________________________________________________________________
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
Iya, kadang-kadang.
28. Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
Bermusyawarah dan juga tergantung kondisi yang dihadapi
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
Bermusyawarah dan tergantung kondisi yang dihadapi
Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang? Jelaskan.
Iya, tergantung :
Ayah lebih suka tidur dan minum kopi, ibu bercocok tanam, anak-anak pergi bersama teman-
teman
G. HARAPAN KELUARGA
Keluarga ingin hidup tenang dan damai, rukun satu sama lain dan mampu menyelesaikan masalah-
masalahnya secara bersama. Harapannya terhadap perawat bisa memberi informasi penting
tentang kesehatan utamanya tentang hipertensi yang saat ini diderita salah satu anggota keluarga.
H. PEMERIKSAAN FISIK
3. Kepala, leher
4. Thorak
(jantung dan paru)
5. Abdomen
6. Genitalia
7. Ekstremitasatas +
refleksfisiologis
8. Ekstremitasbawah
+
refleksfisiologis